Передний импиджмент голеностопного сустава

• Синдромы импинджмента голеностопного сустава — это болевые синдромы. Передний импинджмент голеностопного сустава характеризуется болью в области передней поверхности голеностопного сустава при физической нагрузке и некоторых движениях.
• Для обнаружения остеофитов способствующих импиджменту достаточно обычной рентгенограммы голеностопного сустава.
• Причиной боли является сдавление мягких тканей сустава между остеофитом большеберцовой кости и шейкой таранной кости при движениях.

• Остеофиты и костные разрастания по периметру сустава приводят к сужению переднего отдела суставной щели, создавая условия для ущемления между ними мягких тканей.
• Удаление остеофитов, формирующихся на фоне артроза голеностопного сустава, характеризуется чуть менее благоприятным результатом, чем удаление остеофитов, не сопровождающихся сужением суставной щели.
• Артроскопическая операция по резекции, удалению остеофитов позволяет добиться хороших и отличных результатов лечение в 90% случаев.

Хроническая боль в области голеностопного сустава чаще всего связана с формированием остеофитов большеберцовой и таранной костей. Раньше врачи и ученые называли это состояние суставом «спортсмена» или «футболиста». В последующих исследованиях импиджмент были описан и у представителей других видов спорта — бегунов, артистов балета, прыгунов в высоту и волейболистов. Поэтому на смену термину «сустав футболиста» пришло понятия синдрома переднего импинджмента голеностопного сустава.

Боль при импинджменте вызывается ущемлением мягких тканей в суставе между таранной костью и костями, образующими вилку голеностопного сустава. Наличие остеофитов или костных шипов в области любых из этих костей способствуют возникновению подобного состояния за счет уменьшения объема полости сустава.

Выделяют мягкотканный и костный импинджмент

Остеофиты обычно являются проявлениями артрозных изменений голеностопного сустава. Однако, к формированию остеофитов могут приводить и повторяющиеся микротравмы сустава, как это бывает у спортсменов.

У пациентов с передним импинджментом наиболее яркой находкой при осмотре является локальная болезненность при пальпации вокруг голеностопного сустава. Лечение на начальных стадиях болезни консервативное. При неэффективности консервативных мероприятий показано лечение оперативное, заключающееся в устранении костных или мягкотканных причин импинджмента.

• Формированию костных шипов и остеофитов способствует постоянное натяжение капсулы и связок голеностопного сустава при ударах стопой, скажем по мячу. В это момент стопа принимает положение полного подошвенного сгибания. Ввиду этого передний импиджмент часто наблюдается у спортсменов, чья профессиональная деятельность сопряжена с постоянным подошвенным сгибанием стопы в голеностопном суставе.
• Образование остеофитов может являться результатом прямой механической травмы, связанной с соударением переднего края большеберцовой кости и шейки таранной кости при форсированном тыльном сгибании голеностопного сустава. Формирование остеофитов при этом является ответом костной системы на повторяющиеся стрессовые нагрузки. Бегуны, танцоры и прыгуны в высоту являются главными примерами спортсменов, наиболее часто подверженных подобным травмам.

• Повреждение связок и нестабильность голеностопного сустава усиливает процесс формирования костных шипов.
• Костные разрастания и артроз после переломов в области голеностопного сустава также являются обычным явлением.
• Повторяющиеся микротравмы голеностопа еще один фактор формирования остеофитов. Доказано, что у футболистов образование остеофитов связано с постоянными ударами по мячу.

Причиной боли при синдроме переднего импинджмента голеностопного сустава являются не собственно остеофиты, а воспалительно измененные мягкие ткани, которые ущемляются между ними. Остеофиты таранной и большеберцовой кости уменьшают размеры полости сустава, в результате чего увеличивается вероятность ущемления мягких тканей между ними.

Типичный пациент с передним импинджментом голеностопного сустава — это относительно молодой спортсмен с неоднократными травмами голеностопного сустава в анамнезе. Пациент предъявляет жалобы на боль по передней поверхности сустава, отек, возникающий после физических нагрузок и несколько ограниченное тыльное сгибание стопы. При пальпации определяется локальная болезненность в проекции передней суставной щели голеностопного сустава и остеофитов, которые можно пропальпировать.

Форсированное избыточное сгибание стопы может провоцировать болевые ощущения.

Для выявления остеофитов выполняется стандартная рентгенография в прямой и боковой проекциях. У пациентов с передними остеофитами таранной и/или большеберцовой костей эти остеофиты рассматриваются как причина синдрома переднего импинджмента. Благодаря своей локализации они приводят к развитию феномена «поцелуя» и связанного с ним ущемления утолщенных мягких тканей внутри сустава.

Выявление остеофитов является важным моментом предоперационного планирования.

В некоторых случаях переднего импинджмента голеностопного сустава может быть показана КТ голеностопного сустава с реконструкцией изображения в 3D.

Операции на голеностопном суставе на современном этапе развития медицины лучше всего выполнять эндо или артроскопически. При артроскопической операции не требуются большие разрезы мягких тканей, а все манипуляции в суставе выполняются через проколы кожи.

Оперативное вмешательство выполняется обычно под эпидуральной анестезией. Пациента находится на операционном столе в положение на спине.

Для выполнения операции используется артроскоп. Артроскоп это тончайший оптический прибор. Его толщина около 2,7 мм. Внутри артроскопа находится особая система линз. Артроскоп соединен со специальным оборудованием, которое транслирует изображение из сустава на экраны в операционной.

Артроскоп вводится в полость голеностопного сустава, после чего внутрь нагнетается стерильный физиологический раствор. В водной среде имеется возможность получить более четкое изображение и отмыть сустав от патологически измененных тканей.

Через дополнительный прокол, в голеностопный сустав вводится специальный инструмент, с помощью которого пальпируют передний край большеберцовой кости и шейку таранной кости. Для резекции остеофитов используется артроскопический шейвер с агрессивной насадкой или бором.

Преимуществом шейвера является то, что он размельчает и удаляет костные фрагменты по частям путем активной аспирации. Активная аспирация применяется для удаления из сустава не только остеофитов, но и фрагментов мягких тканей или рубцов.

Во время операции, также имеется возможность провести обработку поврежденных участков хряща голеностопного сустава. Операция оканчивается наложением нескольких швов на проколы кожи.

Послеоперационная реабилитация заключается в ношении давящей повязки и ограничении нагрузку на ногу в течение 4-5 дней. Пациенту рекомендуют упражнения в виде тыльного сгибания в голеностопном суставе, которые следует выполнять утром после пробуждения и повторять несколько раз каждый час в первые 2-3 дня после операции.

По нашим данным, успешным лечение оказалось в 93% случаев. Сравнимое достаточно высокое число хороших/отличных результатов при импинджментах голеностопного сустава отмечается и у наших коллег за рубежом.

По сравнению с открытыми вмешательствами, пациенты после артроскопических операций восстанавливались примерно в два раза быстрей. Если это спортсмены, то возврат к полноценным тренировкам у них происходил в среднем на один месяц раньше.

У пациентов с артрозом голеностопного сустава 2 и 3 стадии (остеофиты и сужение суставной щели), мы также проводим артроскопическую санацию сустава с удалением костных разрастаний и шипов.

Пациенты отмечают, что после операции болевой синдром был менее выражен, чем до нее. Примерно 65 процентов из них оценили результат операции как хороший или отличный. У большинства пациентов, артроз и дальнейшее сужение суставной щели не прогрессировало. Учитывая тот факт, что альтернативным методом лечения на таких стадиях артроза является артродез голеностопного сустава, результаты лечения выглядят вполне приемлемыми. Тем не менее, всех пациентов необходимо информировать о возможностях проводимого вмешательства, его ограничениях и вероятности того, что вмешательство понадобиться вновь.

Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии