Тарзальный туннельный синдром (Синдром тарзального канала)

Тарзальный туннельный синдром представляет собой компрессионную нейропатию заднего большеберцового нерва в канале предплюсны или одной из его ветвей, формирующихся после выхода нерва из канала.

Тарзальный канал располагается позади внутренней лодыжки и становится, собственно, каналом благодаря удерживателю сгибателей, который проходит над анатомическими образованиями тарзального канала и образует закрытое пространство.

Тарзальный канал — это достаточно узкий канал, ограниченный спереди большеберцовой костью, а снаружи — задним отростком таранной кости и пяточной костью. В канале кроме нерва также проходит сухожилие задней большеберцовой мышцы, сгибатель 1 пальца и длинный сгибатель пальцев.

Задний большеберцовый нерв, являющийся ветвью седалищного нерва, после входа в тарзального канала делится на три терминальные ветви: медиальный подошвенный нерв, латеральный подошвенный нерв и медиальный пяточный нерв.

Примерно в 60% случаев тарзального туннельного синдрома удается установить конкретную причину этого состояния.

В некоторых случаях заболевание связано с травмой голеностопного сустава — тяжелым повреждением связок, сдавлением, переломом дистального конца большеберцовой кости, вывихом голеностопного сустава или переломом пяточной кости.

В других случаях причинами являются объемные образования:

• Ганглий одного из сухожилия, расположенного в тарзального канале или близи одной из ветвей заднего большеберцового нерва.
• Липома тарзального канала, оказывающая давление на задний большеберцовый нерв.
• Экзостоз или костный фрагмент большеберцовой или пяточной кости.
• Варикозное расширение вен, окружающих большеберцовый нерв на протяжении тарзального канала.
• Опухоль заднего большеберцового нерва в пределах тарзального канала.
• Грубая деформация заднего отдела стопы при плоскостопии, приводящая к натяжению или сдавлению заднего большеберцового нерва.

Чаще всего пациенты описывают распространенную боль по подошвенной поверхности стопы и в области внутренней поверхности голеностопного сустава. Боль может иметь жгучий, стреляющий, колющий, пульсирующий характер, может напоминать удар током или онемение, которые обычно усиливаются при физической активности и уменьшаются в покое. Некоторые пациенты могут отмечать, что боль усиливается ночью и вынуждает их встать и походить. Около трети пациентов с тарзальным туннельным синдромом отмечают проксимальную иррадиацию боли по внутренней поверхности голени до ее середины.

Физикальное обследование

Обследование начинается в положении стоя с оценки состояния стопы в целом. Когтеобразная деформация пальцев или атрофия собственных мышц стопы могут свидетельствовать о длительно существующем поражении нервов. Наблюдение за тем, как пациент ходит, позволяет выявить минимальные признаки слабости мышц, деформаций или неврологических расстройств. Если боль у пациента возникает при определенном типе движений, то можно попросить пациента выполнить это движение, чтобы спровоцировать появление болевого синдрома.

Далее выполняется проустукивание по ходу заднего большеберцового нерва, начиная с проксимальной части тарзального канала и следуя дистально по ходу его терминальных ветвей, что может сопровождаться появлением прострелов или дискомфортных ощущений.

Исследование чувствительности стопы обычно не выявляет каких-либо изменений. Хотя пациенты нередко и жалуются на онемение, найти участки онемения на подошвенной поверхности стопы бывает сложно.

Электродиагностические исследования

Электродиагностические исследования должны проводиться всем пациентам с подозрением на тарзальный туннельный синдром или для исключения других нейропатий.

Консервативное лечение тарзального туннельного синдрома отчасти зависит от причины этого состояния. Если причиной является объемный процесс в области тарзального канала, то нет никакого смысла лечить пациента консервативно, в такой ситуации показано хирургическое лечение. Если объемного процесса в области тарзального канала нет, показано консервативное лечение. Последнее включает нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), пероральный прием витаминов.

Нечасто, но может быть эффективным введение в ткани вокруг большеберцового нерва кортикостероидов. Иногда эффективна иммобилизация голеностопного сустава брейсом, ортопедическим ботинком или гипсовой лонгетой. При наличии у пациента деформации стопы возможно использованием соответствующих ортопедических приспособлений, удерживающих стопу и голеностопный сустав в правильном положении. Когда консервативное лечение оказывается неэффективным и сохраняется достаточно выраженный болевой синдром, показан релиз тарзального канала.

В случаях, когда у пациента обнаруживается клинически значимое объемное образование, так или иначе оказывающее воздействие на большеберцовый нерв, хирургическая операция должна включать удаление этого образования с минимальной травматизацией нерва. Если причиной тарзального туннельного синдрома у пациента становится какая-либо патология смежных анатомических образований (теносиновит, дегенеративное поражение сустава, неправильно сросшийся или несросшийся перелом, тарзальная коалиция), хирургическое лечение этой патологии нередко позволяет добиться снижение неврологической симптоматики.

Если других патологических изменений не обнаруживается, то при неэффективности адекватно проводимого консервативного лечения выполняется релиз большеберцового нерва.

Перед операцией необходимо предупредить пациента о возможных осложнениях релиза большеберцового нерва, которые включают (но не ограничены этим перечнем) отсутствие эффекта от операции, усугубление симптомов, онемение, дизестезии, сохранение болезненности и парестезий в области тарзального канала, отек, повреждение нерва, повреждение сосудов, инфекцию, проблемы с заживлением раны, сложности при ношении обуви и каузалгия или комплексный регионарный болевой синдром.

Релиз большеберцового нерва

Расположение и ход большеберцового нерва и его ветвей необходимо определить до операции с тем, чтобы выявить возможные зоны их компрессии. Тщательная пальпация нерва на предмет локальной болезненности или положительного симптома Тинеля позволит хирургу без труда найти такие участки нерва. В зависимости от личного опыта возможно использование операционной лупы. Применение во время операции биполярного коагулятора позволяет добиться относительно атравматичного гемостаза.

Операция выполняется в условиях обескровливания турникетом или без него. Укладка пациента с несколько возвышенным ножным концом стола обеспечит относительно хорошую визуализацию операционного поля, если турникет не используется. В отказе от использования турникета есть несколько преимуществ: артерии и вены в таких условиях хорошо видны в ране, по завершении релиза сосудов хирург может наблюдать восстановление нормальной пульсации артерий и нормального наполнения вен, появляется возможность наблюдать собственные сосуды нерва (vasa nervorum), наполнение которых также говорит об адекватной декомпрессии нерва, во время операции осуществляется поэтапный гемостаз, отсутствие турникета без труда позволяет обнаружить источник кровотечения, если он вдруг появляется.

Иммобилизация в послеоперационном периоде продолжается 2-3 недели, в этот период пациент передвигается с использованием костылей без нагрузки на оперированную стопу. Если рана заживается нормально, то через 10 дней можно снять швы и начать аккуратное восстановление движений в голеностопном суставе и стопе, направленное в т.ч. на профилактику формирования спаек. Еще через 2-3 недели разрешается нагрузка на стопу по мере переносимости и начинается более агрессивная реабилитация, включающая активные и пассивные упражнения, направленные на восстановление движений.

Если причиной тарзального туннельного синдрома является локальный объемный процесс, например, ганглий, липома или даже неврилеммома, клинические результаты лечения обычно удовлетворительные, симптоматика заболевания после операции разрешается полностью.

В случаях, когда конкретная причина синдрома не обнаруживается, примерно 75% пациентов после операции отмечаются значительное улучшение, у остальных 25% улучшение минимальное или отсутствует. У небольшого числа пациентов релиз тарзального канала приводит к усугублению симптоматики. Часть пациентов отмечают только временное улучшение (6-12 месяцев), после чего симптоматика возвращается.

Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии