Несращение, ложный сустав

Для того, чтобы наступило сращение кости при ее переломе, необходимо соблюдение двух основных условий: стабильность фрагментов и сохранение их адекватного кровоснабжения. Немаловажную роль в этом процессе играет и хорошее питание пациента.

• Стабильность. В основе всех методов лечения переломов костей лежит одно главное правило: фрагменты кости необходимо вернуть в их нормальное положение и создать условия для того, чтобы они сохраняли это положение на протяжении всего срока сращения. При некоторых переломах для этого достаточно внешней иммобилизации гипсовой повязкой, в других случаях выполняется стабилизация фрагментов специальными устройствами — пластинами, винтами, спицами и аппаратами внешней фиксации.
• Кровоснабжение. С кровью кость получает все необходимые для нормального сращения перелома компоненты: кислород, участвующие в регенерации тканей клетки и биологические активные вещества (факторы роста). Кровоснабжение поврежденной кости обычно нарушается, но постепенно восстанавливается в процессе сращения.

Фрагменты кости стабилизируются пластиной и винтами

• Питание. Важным условием сращения кости является адекватное питание. Здоровое и сбалансированное питание обязательно должно включать достаточные количества белка, кальция, витаминов С и D. Однако, пищевые добавки, содержащие избыточные количества этих веществ, как правило, бывают неэффективны. (Редким исключением здесь являются разве что пациенты с выраженной недостаточностью питания и множественными травмами. В таких случаях составляются индивидуальные рекомендации по питанию, которые могут включать в т.ч. использованием различных пищевых добавок.)

Несращение кости и формирование в области перелома ложного сустава происходит тогда, когда костные фрагменты утрачивают адекватную стабильность, нарушается их кровоснабжение либо при сочетании обоих этих факторов. Также риск несращения повышается при высокоэнергетической травме, когда кровоснабжение костей нередко тоже оказывается нарушенным.

Факторы риска

• Употребление табака или никотина в любом виде (курение, жевание или использование никотиновых жвачек и пластырей) замедляет сращение костей и увеличивает риск развития ложного сустава
• Пожилой возраст
• Тяжелая анемия
• Сахарный диабет
• Низкий уровень витамина D
• Гипотиреоз
• Неадекватное питание
• Прием противовоспалительных препаратов — аспирина, ибупрофена или преднизолона. Врач и пациент должны обсудить друг с другом возможные риски и пользу от приема этих препаратов в период сращения перелома
• Инфекция
• Сложные переломы — открытые или многооскольчатые

Кровоснабжение

Ложные суставы чаще развиваются при нарушении нормального кровоснабжения поврежденных костей.

• Некоторые кости, например, фаланги пальцев стопы, при переломах характеризуются очень высокой стабильностью и хорошим кровоснабжением. Переломы таких костей обычно заживают без каких-либо проблем.
• Некоторые кости, например, верхняя часть бедренной кости (головка и шейка бедра) и ладьевидная кость запястья, отличаются бедным кровоснабжением, которое может полностью нарушаться при переломе.
• Другие кости, такие как большеберцовая, характеризуются умеренным кровоснабжением, которое нарушается при переломе. Например, при высокоэнергетической травме могут быть повреждены кожа и мышцы, окружающие кость и, соответственно, нарушено кровоснабжение кости со стороны окружающих мягких тканей. Кроме того, при травме может быть нарушено и внутреннее кровоснабжение кости, осуществляемое сосудами костного мозга.

Пациенты с ложными суставами костей обычно жалуются на боль в области бывшего перелома, которая в обычной ситуации уже должна была исчезнуть. Эта боль может сохраняться месяцы и даже годы. Она может быть постоянной или возникать только при механической нагрузке на поврежденную кость.

Для диагностики ложных суставов применяются лучевые методы исследования, дающие нам возможность детально оценить состояние костей и окружающих их мягких тканей. В зависимости от того, какая кость повреждена, обследование может включать рентгенографию, компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Эти методы исследования позволяют нам диагностировать перелом кости и следить за процессом сращения в динамике.

О ложном суставе можно говорить при наличии у пациента одного или более из следующих признаков:

• Сохраняющиеся болевые ощущения в области перелома
• Пальпируемый дефект между костными фрагментами
• Отсутствие лучевых признаков сращения перелома при обследовании в динамике в течение нескольких месяцев после травмы
• Недостаточные признаки сращения на сроках, когда в нормальных условиях сращение уже должно состояться

Если доктор ставит диагноз «ложный сустав», вам могут быть назначены дополнительные анализы, призванные установить возможную причину этого состояния. В анализах крови могут признаки инфекционного воспаления или других заболеваний, например, анемии или сахарного диабета, которые так или иначе могут замедлять процесс сращения костей.

Любой из методов лечения ложных суставов, консервативный или хирургический, имеет свои преимущества и недостатки. Всегда следует рассматривать несколько вариантов лечения и обсуждать со своим врачом возможную пользу и риски лечения в вашем конкретном случае. Тщательно взвесив эти риски и пользу, доктор порекомендует тот вариант лечения, который лучше всего подходит именно вам.

Консервативное лечение

Некоторые ложные суставы костей можно лечить консервативно, но чаще всего подобное лечение неэффективно.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано в тех случаях, когда оказывается неэффективным лечение консервативное.

Также операция может быть показана в случаях, когда одна операция уже была выполнена, но также оказалась неэффективной.

Вариантами хирургического лечения являются костная пластика, применение костных заместителей, внутренняя и/или наружная фиксация.

• Костная пластика. Во время этой операции используется собственная костная ткань пациента, которая забирается в одном месте и перемещается в область ложного сустава для стимуляции процессов заживления. Эта костная ткань служит своего рода матрицей для формирования новой костной ткани. Также эта костная ткань является источником свежих клеточных элементов и биологически активных веществ, необходимых для нормального процесса сращения костей.

Во время такой операции хирург делает дополнительный доступ в области другой кости, чаще всего в области тазовой кости («подвздошного гребня»), где берется необходимое число костных фрагментов. Этот дополнительный хирургический доступ может достаточно сильно болеть, однако других связанных с ним функциональных или косметических проблем обычно не бывает.

При костной пластике осуществляется забор кости задней части подвздошного гребня и перемещение ее в предварительно подготовленную область ложного сустава.

• Аллопластика (пластика трупной костью). Аллопластика позволяет избежать дополнительного вмешательства, связанного с забором собственной кости пациента, и с этой точки зрения более оптимальна для пациента, не желающего испытывать дополнительные проблемы. Как и обычная костная пластика, аллопластика способствует формированию костной матрицы в области ложного сустава, по которой будет расти новая кость. Со временем аллокость полностью заместится собственной костью человека. При аллопластике существует потенциальный риск передачи инфекций, однако трупная кость прежде, чем будет использована в качестве пластического материала, соответствующим образом обрабатывается и стерилизуется, так что такой риск существует на самом деле лишь в теории.
• Костные заместители или остеобиологические препараты. Как и аллопластика, использование костных заместителей позволяет избежать дополнительного забора костной ткани и возможных связанных с этим проблем. Костные заместители не являются источником свежих клеточных элементов, однако они могут содержать необходимые для роста костной ткани биологически активные вещества.

В зависимости от характера ложного сустава для пластики могут быть использованы любые из описанных выше материалов в любых комбинациях друг с другом.

Костные трансплантаты (или костные заместители) сами по себе не обеспечивают стабилизацию костных фрагментов, поэтому если зона ложного сустава не отличается необходимой стабильностью, показана ее стабилизация посредством внутренней или наружной фиксации.

• Внутренняя фиксация. Этот метод позволяет стабилизировать костные фрагменты и заключается в применении специальных винтов и пластин, фиксируемых вдоль наружной поверхности костей, или внутрикостных стержней, которые вводятся в костномозговой канал внутри кости.

Если ложный сустав образуется после хирургического лечения перелома, когда внутренняя фиксация фрагментов уже была выполнена ранее, возможно необходимо изменить вариант внутренней фиксации для увеличения стабильности фрагментов. В таких случаях хирург может отдать предпочтение более жестким конструкциям, например, стержню большего диаметра или пластине большей длины. Удаление ранее установленного стержня, последующее рассверливание костномозгового канала и установка стержня большего диаметра увеличивает стабильность фиксации и стимулирует сращение кости. Внутреннюю фиксацию можно сочетать с любым вариантом костной пластики.

• Наружная фиксация. Это еще один из методов стабилизации поврежденных костей, заключающийся в соединении кости с жестким аппаратом внешней фиксации с помощью спиц или резьбовых стержней. Наружная фиксация может применяться в случаях, когда одной из причин формирования ложного сустава является отсутствие должной стабильности костных фрагментов. Также метод применяется у пациентов с дефицитом костной ткани и/или инфекцией в области ложного сустава.

Схематичное изображение аппарата наружной фиксации, фиксирующего ложный сустав большеберцовой кости.

До сих пор у нас так и нет ответа на вопрос, почему кости иногда не срастаются. Постоянно ведутся научные работы, посвященные процессам регенерации костной ткани, продолжается поиск и изучение различных биологически активных веществ, участвующих в этих процессах. Такие вещества называют факторами роста.

Когда ломается кость, организм продуцирует некоторые количества этих веществ. Есть и другие вещества, которые могут снижать вероятность наступления сращения кости. Усилия ученых сконцентрированы на выделении всех этих веществ и поиске идеального способа, позволяющего блокировать «отрицательные» факторы роста или стимулировать активность «положительных» факторов роста.

Наверняка наступит такой день, когда у нас в распоряжении будут препараты, которые можно будет просто вводить в область ложного сустава с тем, чтобы стимулировать сращение костей.

Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии