Разрыв ахиллова сухожилия

Это нарушение целостности сухожилия, которое находится на задней поверхности голени. Разрыв может частичным или полным.

В зависимости от срока, прошедшего с момента травмы до постановки диагноза, разрыв может быть свежим или несвежим. Несвежим считается разрыв, с момента которого прошло более 4 недель.

Более подробная информация, касающаяся анатомии ахиллова сухожилия, представлена в разделе, посвященном анатомии стопы и голеностопного сустава.

Разрыв ахиллова сухожилия обычно происходит при внезапном и резком растяжении сухожилия при тех или иных видах физической нагрузки.

Наиболее часто он встречается у мужчин в возрасте 30-40 лет, занимающихся различными видами спорта. Однако он может произойти у любого человека, в любом возрасте и при самых, казалось бы, безобидных травмах, например, оступившись на ступеньке.

Факторы риска разрыва ахиллова сухожилия включают:

• Введение в толщу сухожилия или окружающие ткани глюкокортикоидов
• Терапия антибиотиками фторхинолонового ряда, например, ципрофлоксацином
• Системные заболевания, например, подагра, ревматоидный артрит и системная красная волчанка
• Гиперпаратиреоз
• Системная терапия глюкокортикоидами
• Пик заболеваемости приходится на возраст 30-40 лет
• У мужчин разрывы встречаются в 5 раз чаще, чем у женщин
• Занятия спортом, связанные с резкими движениями, ускорениями и замедлениями, прыжками, — футбол, регби, сквош и бадминтон
• Хроническая тендинопатия ахиллова сухожилия
• Избыточное натяжение икроножной мышцы

Симптоматика может значительно варьировать. Некоторые пациенты описывают чувство, будто «их ударили сзади», тогда как другие отмечают, что просто «потянули голеностоп». Нередко в момент повреждения пациенты отмечают слышимый ухом «щелчок».

У большинства пациентов вскоре после травмы в области сухожилия возникают отек и кровоизлияния. Некоторым пациентам становится очень сложно передвигаться, тогда как другие начинают лишь немного хромать. Ввиду такой вариабельности клинической картины и симптоматики разрыва неудивительно, что до четверти разрывов ахиллова сухожилия оказываются недиагностированными вовремя.

Врачи нередко ищут на рентгенограммах переломы и успокаиваются, не находя их. Сухожилия не видны на рентгенограммах, поэтому диагноз разрыва ахиллова сухожилия таким образом не поставить.

Диагноз свежего разрыва ахиллова сухожилия ставиться клинически на основании данных анамнеза и объективного исследования.

В ходе объективного исследования могут быть выявлены следующие признаки:

• Наличие пальпируемого дефекта («провала») по длиннику сухожилия, обычно в 2-3 см выше его прикрепления к пяточной кости
• Изменение нормального положения стопы в состоянии покоя (по сравнению с другой стопой)
• Слабость подошвенного сгибания стопы. Некоторые движения стопы будут все же сохранены благодаря сохранению функции задней большеберцовой мышцы, малоберцовых мышц и длинных сгибателей пальцев
• Тест Симмондса/Томпсона — сдавление икроножной мышцы в норме приводит к некоторому подошвенному сгибанию стопы, при разрыве ахиллова сухожилия этого не произойдет

Внешний вид голени при свежем разрыве ахиллова сухожилия

Стопы пациента с несвежим разрывом правого ахиллова сухожилия. Обратите внимание на утолщение сухожилия и изменение нормального тонуса и положения стопы в покое

УЗИ

УЗИ является быстрым, безболезненным и неинвазивным методом визуализации ахиллова сухожилия. Оно позволяет в режиме реального времени получить высококачественные изображения ахиллова сухожилия. В ходе исследования врач ультразвуковой диагностики может увидеть следующие изменения:

• Полный или частичный разрыв
• Место разрыва
• Расхождение концов сухожилия
• Двигаются ли концы сухожилия одновременно друг с другом при подошвенном сгибании стопы

МРТ

МРТ обеспечивает нас высококачественными статичными изображениями исследуемой структуры. Она может быть информативной для предоперационного планирования, особенно при несвежих разрывах ахиллова сухожилия, и для исключения любой другой патологии заднего отдела стопы. Также МРТ назначается для оценки характера репаративных процессов.

При частичных разрывах ахиллова сухожилия в отсутствие лечение разрыв может стать полным.

Полные разрывы ахиллова сухожилия в отсутствие лечения приводят к изменению характера походки за счет снижения силы подошвенного сгибания стопы и последующей хромоте. У ряда пациентов далее по принципу домино начнут страдать коленный, тазобедренный суставы и позвоночник. Также разрывы ахиллова сухожилия могут отразиться на стабильности голеностопного сустава.

МР-картина несвежего разрыва ахиллова сухожилия

Задачей оперативного лечения является создание и сохранение контакта концов ахиллова сухожилия. Этого можно добиться и без операции путем придания стопе положения максимального подошвенного сгибания. В этом положении концы сухожилия сближаются и метод может использоваться при свежих разрывах ахиллова сухожилия.

Подтвердить факт того, что концы сухожилия сблизились друг с другом позволяет ультразвуковое исследование. Если после максимального подошвенного сгибания между концами сухожилия остается дефект, либо свежее повреждение было пропущено и теперь мы имеем несвежий разрыв, то рекомендуется оперативное лечение, которое позволяет надлежащим образом сопоставить концы сухожилия и снизить число осложнений.

При консервативном лечении пациентам обычно на 2 недели накладывается гипсовая повязка в положении максимального подошвенного сгибания стопы, нагрузка на стопу в этот период исключается. По истечение двух недель гипс заменяется на ортопедический ботинок на регулируемой платформе (четыре клина платформы обеспечивают различной степени подошвенное сгибание стопы) и разрешается полная нагрузка. С интервалами в 1 неделю убирают по одному клину. Таким образом через 6 недель после травмы стопа выводится в нейтральное положение.

Через 2 недели пациентам разрешается начать упражнения на активное подошвенное сгибание стопы, тыльное сгибание стопы исключается еще 3-4 недели. Физиотерапевтические мероприятия обычно начинаются через 3-4 недели после травмы и продолжаются до 6 месяцев. Полное восстановление после разрыва ахиллова сухожилия может занимать до 9 месяцев. Очень важно четкое соблюдение назначенного режима реабилитации. Слишком раннее возвращение к занятиям спортом обычно приводит повторному разрыву. Случается это, как правило, через 4 месяца после первой травмы.

В заключении следует сказать, что консервативное лечение может быть показано в следующих случаях:

• Свежие разрывы ахиллова сухожилия при условии ультразвукового подтверждения факта того, что концы ахиллова сухожилия в положении максимального подошвенного сгибания стопы сопоставлены друг с другом
• Пациенты старческого возраста
• Ослабленные пациенты
• Низкое качество кожи в области ахиллова сухожилия
• Риск проблем с заживлением кожи и других послеоперационных осложнений
• Предпочтение пациентом консервативного лечения

Операция заключается в сопоставление двух концов разорванного сухожилия. Потенциальными преимуществами оперативного лечения являются:

• Снижение частоты повторных разрывов
• Увеличение силы подошвенного сгибания стопы по сравнению с консервативным лечением
• Более быстрое возвращение к занятиям спортом и полноценной физической активности

Операция также может оказаться предпочтительной при значительном расхождении концов сухожилия, согласно данным ультразвукового исследования.

Операция выполняется в условиях общей анестезии и практически все пациенты выписываются домой уже в день операции.

При всех свежих разрывах мы стараемся использовать минимально инвазивные методики восстановления ахиллова сухожилия.

Минимально инвазивное восстановление ахиллова сухожилия.

Минимально инвазивное восстановление ахиллова сухожилия. А – в области разрыва выполняется небольшой кожный разрез. В – концы сухожилия сопоставляются и сшиваются. С – операционная рана ушивается с соблюдением максимальной щадящей техники

Большинство хирургов едины во мнении относительного того, что все клинически актуальные несвежие повреждения ахиллова сухожилия нуждаются в хирургическом лечении.

Особенности операции в каждом конкретном случае зависят от следующих моментов:

• Давность разрыва
• Состояние кожи и окружающих мягких тканей
• Состояния кровообращения конечности
• Системные заболевания
• Прием глюкокортикоидов
• Размеры дефекта

При небольших дефектах и давности разрыва, не превышающей 3 месяцев, выполняется шов конец-в-конец с возможным перемещением сухожилия длинного сгибателя 1 пальца.

Более значительных и застарелых разрывах выполняется перемещение длинного сгибателя 1 пальца в сочетании с пластикой дефекта либо без таковой, V-Y-тендопластика.

Операция выполняется в условиях общей анестезии и практически все пациенты выписываются домой уже в день операции.

Вы должны понимать, что осложнения того или иного заболевания могут развиваться как после, так и в отсутствие оперативного лечения.

Возможные осложнения консервативного лечения включают:

• Слабость подошвенного сгибания и трудности при ходьбе
• Хромота
• Нестабильность голеностопного сустава

Осложнения могут возникать при любых хирургических вмешательствах на стопе. Более подробно послеоперационные осложнения рассматриваются в соответствующем разделе.

Возможные осложнения любого хирургического вмешательства включают:

• Риски и осложнения анестезии
• Кровотечение
• Инфекция (поверхностная и глубокая)
• Тромбозы
• Необходимость повторных вмешательств
• Комплексный регионарный болевой синдром
• Повреждение нервов
• Проблемы с заживлением раны
• Болезненный послеоперационный рубец

Возможные специфические осложнения при восстановлении свежих разрывов ахиллова сухожилия включают:

• Повторный разрыв
• Повреждение икроножного нерва
• Проблемы с заживлением раны
• При малоинвазивных вмешательствах иногда бывает необходимо отказаться от малоинвазивной методики и перейти на открытую, в случаях, к примеру, когда хирург понимает, что открытая операция позволит добиться более благоприятного результата

Возможные специфические осложнения при восстановлении несвежих разрывов ахиллова сухожилия включают:

• Повторный разрыв
• Повреждение икроножного нерва
• Проблемы с заживлением раны
• Несостоятельность фиксации перемещенного сухожилия длинного сгибателя 1 пальца

ПРИВЕДЕННЫЙ ВЫШЕ СПИСОК ОСЛОЖНЕНИЙ ДАЛЕКО НЕ ПОЛНЫЙ И ПРЕДСТАВЛЕН ЛИШЬ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Пожалуйста, ознакомьтесь с информацией, касающейся того, с чем вы можете столкнуться после операции, в соответствующем разделе нашего сайта.

Вы должны понимать, что ниже представлен лишь примерный план реабилитации, в то время, как у каждого пациента процесс выздоровления проходит по-своему. Данная информация призвана помочь вам понять суть своего состояния, возможности лечения и реабилитации. Приведенные нами временные рамки — это лишь минимум, и, принимая решение в пользу оперативного лечения, вы должны иметь ввиду, что в вашем случае процесс заживления и реабилитации может продлиться дольше.

Ранний послеоперационный период

Практически все пациенты после операций по поводу разрывов ахиллова сухожилия выписываются из клиники в день операции.

В течение двух недель после операции голеностопный сустав будет фиксирован гипсовой или полимерной жесткой повязкой, подобной представленной на фото ниже.

Не снимайте гипс до следующей перевязки, которая состоится через 2 недели после операции.

В течение 2 недель после операции вам нельзя нагружать конечность. Перед выпиской домой вас проконсультирует физиотерапевт, который в т.ч. расскажет вам о том, как правильно пользоваться костылями.

В первые 2 недели после операции старайтесь придавать стопе возвышенное положение и держать ее в этом положении 95% времени.

Возвышенное положение стопы

У большинства людей дома конечно же нет функциональной кровати, как здесь на этом фото. Однако того же эффекта можно добиться и на обычной кровати или диване, подложив под стопу подушку. Не следует придавать возвышенное положение стопе, когда вы сидите на стуле. И еще раз советуем все первые две недели оставаться дома.

С тем, чтобы минимизировать риск инфекции, держите стопу в сухости и прохладе. Избегайте избыточной влажности и жары. Когда принимаете душ, надевайте на стопу герметичный мешок.

С целью профилактики тромбозов вен регулярно выполняйте движения в стопе и голеностопном суставе. Употребляйте достаточное количество жидкости. При наличии факторов риска тромбозов обязательно сообщите об этом своему лечащему врачу, при необходимости он может назначить вам антикоагулянты.

Две недели после операции

Вас осмотрит ваш лечащий врач и будет сделана перевязка. Если раны полностью зажили, то мы вам расскажем, как правильно массажировать ткани в области вмешательства. Мероприятия, направленные на снижение чувствительности рубца, начинаются только после полного заживления раны. С этой целью вы можете воспользоваться массажным кремом (например, Е45), который следует втирать в область рубца и вокруг него. Подвергать зону операции действию влаги и принимать душ можно только после полного заживления ран.

На данном этапе, если послеоперационный отек уже в значительной мере купируется, мы разрешим вам чаще опускать стопу вниз, но рекомендуем по возможности все еще держать ее б?льшую часть времени в горизонтальном положении.

На этом этапе гипс будет заменен на ортопедический ботинок с платформой, высота которой регулируется четырьмя клиньями. Вы начнете ходить с полной нагрузкой. Клинья удаляются по одному с недельными интервалами, за счет чего через 6 недель после операции стопа будет выведена в нейтральное положение. Вы можете совершать короткие прогулки на улице, насколько это позволят вам ваши болевые ощущения и отек.

Через 2 недели пациентам разрешается начать упражнения на активное подошвенное сгибание стопы, тыльное сгибание стопы исключается еще 3-4 недели. Физиотерапевтические мероприятия обычно начинаются через 3-4 недели после травмы и продолжаются до 6 месяцев. Полное восстановление после разрыва ахиллова сухожилия может занимать до 9 месяцев. Очень важно четкое соблюдение назначенного режима реабилитации. Слишком раннее возвращение к занятиям спортом обычно приводит повторному разрыву. Случается это, как правило, через 4 месяца после первой травмы.

Вам будет разрешено ненадолго садиться за руль, однако только в том случае, если оперирована левая нога и машина у вас с автоматической трансмиссией. Если оперирована правая нога, то садиться за руль мы советуем не раньше 6-8 недель после операции.

Шесть недель после операции

Если процесс заживления протекает хорошо, то к этому времени у вас уже практически исчезнут отек и кровоизлияния, однако некоторый отек может сохраняться до 3-4 месяцев после операции.

Вы сможете носить обычную обувь (если позволяет отек), однако мы рекомендуем пока носить обувь с жесткой подошвой. В течение ближайших 3-6 месяцев вам предстоят занятия лечебной физкультурой, которые позволят добиться наиболее оптимального результата проведенного хирургического вмешательства.

Три месяца после операции

Если вы удовлетворены результатом, то это ваш последний визит к врачу.

Когда мне можно сесть за руль?

Наши рекомендации по этом поводу представлены здесь. В конце концов, ответственность в этом вопросе полностью лежит на пациенте. Хороший способ понять, можно вам за руль или еще нет, — это поставить правую стопу на пол и сильно надавить, имитируя экстренное нажатие на педаль тормоза. Если вам страшно или больно, за руль лучше не садиться, это может быть небезопасно. Кроме того, при длительной езде ваша стопа долго будет находиться в вынужденном положении. Это может усилить послеоперационный отек.

Когда я могу вернуться к работе?

На самом деле все зависит от того, кем вы работаете. Если ваша работа связана с длительным стоянием, ходьбой или физическим трудом, то вернуться к такой работе можно через 8-12 недель. Если у вас сидячая работа, например, в офисе, то вернуться к ней вы сможете уже через 2 недели, однако возможно это лишь в порядке исключения и мы не советуем этого делать.

Каким должен быть окончательный результат?

Исчезновение болевых ощущений и возвращение к полноценной физической активности. Возможность заниматься спортом через 6 месяцев. Иногда пациенты чувствуют, что их стопы стали «нормальными» и полностью зажили только через 1 год после операции.

Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии