Межпальцевая неврома Мортона

Это заболевание имеет достаточно долгую и интересную историю. В 1876 году Мортон, в честь которого и названа неврома, связал боль в стопе с поражением подошвенного нерва между 3 и 4 плюсневыми костями и высказал предположение, что причиной симптомов является неврома (опухоль на нерве). В 1893 году Hoadley впервые выполнил осмотр пальцевого нерва в зоне болезненности на стопе и «обнаружил небольшую неврому», удалил ее и пришел к выводу, что ему удалось найти «простое и отличное решение проблемы».

Основной причиной межпальцевой невромы Мортона является сдавление межпальцевого нерва под связкой натянутой между плюсневыми костыми, однако не следует сбрасывать со счетов и другие возможные причины этого состояния: анатомические, травматические и внешние факторы.

Анатомические факторы

С анатомической точки зрения общий пальцевой нерв, иннервирующий третий межпальцевый промежуток, образуется ветвями сразу двух подошвенных нервов, этот нерв отличается большей толщиной, ввиду чего он в большей степени подвержен травматизации с возможным формированием невромы. Также ученые, выяснили, что третий межпальцевые промежутки значительно уже первого, второго и четвертого, что предрасполагает к сдавлению здесь пальцевых нервов.

Межпальцевые невромы Мортонав 8-10 раз чаще встречаются у женщин, что часто связано с переразгибанием пальцев стоп за счет ношения модельной обуви — это еще один значимый фактор развития заболевания. При этом причина боли является постоянное натяжение нерва под поперечной межплюсневой связкой.

Травматические причины

Иногда к развитию межпальцевой невромы приводит острая травма — падение с высоты, сдавление стопы или закрытая травма острым предметом. Например, у бегунов, чья профессиональная деятельность связана со значительными нагрузками на стопы, или людей, занимающихся некоторыми другими видами спорта, также связанными с перегрузками переднего отдела стопы (теннис, танцы), частота развития невром Мортона выше.

Внешние факторы

Внешнее сдавление нерва может быть обусловлено объемным образованием, расположенным над поперечной связкой или под ней.

Иногда утолщается сама поперечная связка, в которой удается обнаружить измененные тяжи волокон, оказывающие давление на общий пальцевой нерв. Решение проблемы в таких ситуациях является рассечение поперечной связки. В области межпальцевого промежутка может формироваться ганглий или синовиальная киста. Такие кистозные образования могут оказывать прямое давление на расположенной под поперечной связкой нерв. Аналогичное сдавление нерва может вызывать липома, расположенная на подошвенной поверхности стопы.

Травматические и стрессовые переломы плюсневых костей могут приводить к перераспределению нагрузок, приходящихся на передний отдел стопы, и развитию межпальцевой невралгии. В подобных ситуациях сращение кости в неправильном положении ведет к тракции или компрессии нерва со стороны кости или измененных и утративших эластичность окружающих мягких тканей. При острой травме это может усугубляться прямым травматическим повреждением нерва в момент травмы.

Средний возраст пациентов с невромами обычно составляет 55 лет.

Межпальцевая неврома — это обычно односторонняя патология, однако примерно в 15% случаев наблюдаются двусторонние невромы.

Невромы чаще всего локализуются в области третьего межпальцевого промежутка, однако в ряде исследований отмечается, что невромы второго и третьего межпальцевых пространства встречаются примерно с одинаковой частотой. Невромы первого и четвертого межпальцевых промежутков являются редкой патологией.

Наиболее частым симптомом невромы является боль, локализованная по подошвенной поверхности стопы между головками плюсневых костей. Боль обычно имеет характер жгучей, колющей, пульсирующей или стреляющей и примерно в 60% случаев отражается в соответствующие пальцы стопы. Иногда пациенты чувствуют, как «что-то двигается» в области подошвы стопы, периодически «ущемляясь», приводя к развитию острой режущей боли. Подобная симптоматика, по-видимому, связана со сдавлением нерва под головками плюсневых костей при нагрузке весом тела.

Симптомы усиливается при физической нагрузке или, чаще всего, при ношении узкой обуви на высоком каблуке. Боль нередко купируется сразу после снятия обуви и массирования переднего отдела стопы. Часто пациенты замечают, что боль при ходьбе можно уменьшить за счет сгибания пальцев или исключения переката на передний отдел стопы. При ходьбе босиком по мягкой поверхности боль обычно проходит и развивается вновь при одевании обуви на высоком каблуке. Ношение просторной мягкой обуви или кроссовок иногда позволяет в значительной степени снизить выраженность болевого синдрома, однако длительная ходьба нередко все равно приводит к рецидиву боли вне зависимости от типа используемой обуви.

Диагностика межпальцевой невромы Мортона основывается на данных анамнеза (истории заболевания) и результатах осмотра пациента. Рентгенография информативна в отношении общей оценки состояния стопы в целом и диагностики патологии костей и суставов стопы. В некоторых случаях, например, для исключения другой патологии, может быть информативна МРТ, однако для постановки диагноза межпальцевой невромы она обычно не используется. Иногда, при атипичном течении заболевания, для постановки правильного диагноза приходится несколько раз осматривать пациента.

Осмотр пациента

Боль у пациента локализуется преимущественно между головками плюсневых костей, особенно если эта боль по своему характеру напоминает жалобы пациента или воспроизводит их, следует подозревать межпальцевую неврому.

При ощупывании боль часто начинает отражаться в кончики пальцев.

При пальпации подошвенной поверхности стопы иногда удается обнаружить объемное образование, представляющее собой синовиальную кисту или ганглий. Если образование связано с межплюсневым промежутком, давление на него нередко приводит к появлению типичной для невромы боли. Чувствительных нарушений в стопе у пациентов с невромами обычно не бывает.

Консервативное лечение включает подбор пациенту широкой мягкой обуви на шнурках, предпочтительно на низком каблуке. Такая обувь обеспечивает расхождение пальцев стопы, в некоторой степени уменьшает давление на головки плюсневых костей. Обувь с более толстой амортизирующей подошвой также способствует уменьшению нагрузок на передний отдел стопы.

В некоторых случаях могут быть эффективны кортикостероиды.

Большинство пациентов на первых порах достаточно неплохо отвечают на проводимое консервативное лечение. Объективные признаки в виде локального болевого синдрома в области пораженного межплюсневого промежутки иногда исчезают, однако в большинстве они все же сохраняются, и 60-70% пациентов со временем отдают предпочтение хирургическому лечению. Не так уж редко пациенты отдают предпочтение хирургическому лечению в связи с желанием носить обувь на высоком каблуке, хотя, скажем, они достаточно комфортно себя чувствуют в мягкой обуви с низким каблуком.

В современных условиях производится резекция межпальцевого нерва и невромы. Для выполнения операции обычно требуется небольшой разрез в проекции тыльной поверхности стопы. В некоторых случаях выполняется эндоскопическая резекция межплюсневой связки.

Пациентам разрешают ходить в послеоперационной обуви сразу после операции.