Подошвенная пяточная боль

Подошвенная пяточная боль — это распространенное состояние, с которым все чаще и чаще приходится сталкиваться хирургам-ортопедам. Анатомия пяточной области и подошвенной поверхности стопы достаточно сложна, поэтому и причины боли в этой области понять бывает порой весьма и весьма непросто.

В прошлом в качестве возможной причины пяточной боли рассматривались различные инфекции. В 1920-х годах предполагалось, что подобный болевой синдром может быть связан с туберкулезной, стрептококковой, гонококковой и сифилитической инфекцией. В последующих исследованиях инфекционная причина пяточной боли была отвергнута. Были проведены дальнейшие исследования направленые на поиски причины пяточной боли. С развитием рентгенологических техник в качестве источника болевого синдрома в пятке стала рассматриваться пяточная шпора. В 1950-х годах на основании различных исследований стало ясно, что пяточная шпора никак не влияет на боль в пятке. В 1960-х ученые и врачи предположили, что причиной пяточной боли может быть сдавление нервов. Обнаружили, что внутренний край пяточной кости огибает веточка латерального подошвенного нерва, сдавление которой приводя к развитию болевого синдрома в пяточной области.

На данный момент основной причиной боли в области пяточной кости считается воспаление подошвенной фасции. Это сосотояние в медицине называют подошвенным фасциитом.

Точная частота этого состояния неизвестна, однако только с США ежегодно более 2 млн. человек получают лечение по поводу подошвенного фасциита. Боль в пяточной области на протяжении жизни развивается примерно у каждого десятого, и с ней связаны примерно 1% всех обращений к хирургам-ортопедам. Повышенный риск фасциита связывался с длительным стоянием на ногах и ожирением.

Подошвенная фасция

Подошвенная фасция состоит из пучков фиброзных волокон, начинающихся от передней поверхности пяточного бугра и прикрепляющихся к основаниям фаланг пальцев. Прочные вертикальные перегородки делят подошвенную фасцию на медиальную, центральную и латеральную порции.

Подошвенная фасция отличается относительной неэластичностью. Она очень прочная. Для разрыва самой фасции необходима нагрузка, превышающая 1000 Н. Подошвенная фасция натягивается при тыльном сгибании пальцев стопы во время, и это натяжение перераспределяется на точку прикрепления фасции к пяточной кости. Такое перераспределение натяжения фасции увеличивает высоту продольного свода стопы и называется «механизмом лебедки». Вследствие неэластичности подошвенной фасции при ходьбе основные усилия под действием описанного механизма концентрируются в области пяточного прикрепления фасции. Постоянно повторяющаяся активация лебедочного механизма, например, у бегунов и рабочих, постоянно находящихся на ногах, может приводить к перегрузкам, микроповреждениям, воспалительным и хроническим дегенеративным изменениям в области прикрепления подошвенной фасции.

Пяточная жировая подушка

Пяточная жировая подушка по структуре напоминает пчелиные соты и образована дольками жировой ткани, разделенными перегородками. Такая замкнутая ячеистая структура жировой подушки обеспечивает ее механическую целостность и амортизационные свойства. Перегородки в области пяточного бугра имеют U-образую форму и прикрепляются к пяточной кости и коже. Эластичные волокна имеют поперечное и диагональное расположение и делят жировую ткань на отдельные дольки, одновременно укрепляя изнутри стенки образованных ими камер. Пяточная жировая подушка является важным амортизатором пятки. Начиная с возраста около 40 лет качество пяточной жировой подушки начинает снижаться, происходит уменьшение числа коллагеновых и эластичных волокон, воды, уменьшается толщина жировой подушки. Все эти изменения приводят к размягчению и истончению жировой подушки, снижению ее амортизационных свойств и защитных способностей.

Болевой синдром в пяточной области может быть вызван механическими причинами, ревматическими болезнями или неврологическими расстройствами. Механические причины включают классический подошвенный фасциит, разрывы подошвенной фасции и стрессовые переломы пяточной кости. Причинами различных болевых синдромов в пяточной области могут быть ревматические заболевания. Наконец, еще одной причиной достаточно выраженного болевого синдрома в пяточной области могут быть неврологические расстройства, связанные с сдавлением нервов в области стопы и голеностопного сустава.

Примерно у 50% с пяточной болью обнаруживаются пяточные шпоры. Ученые выяснили, что у 75% пациентов с пяточной болью обнаруживаются и пяточные шпоры, тогда как у пациентов, не предъявляющих жалобы на боль в пяточной области, шпоры обнаруживаются только в 63% случаев. Таким образом пяточные шпоры могут обнаруживаться у пациентов с пяточной болью, однако они не считаются ее причиной.

Классический подошвенный фасциит — это дегенерация волокон подошвенной фасции в области прикрепления ее к пяточной кости с микроразрывами и некрозом.

Некоторые авторы считают, что единственной наиболее значимой причиной пяточной боли является толщина пяточной жировой подушки.

Есть мнения, что эластичность пяточной жировой подушки может быть более важным, чем ее толщина, фактором.

Ученые обнаружили, что эластичность пяточной жировой подушки у пациентов с пяточной болью уменьшается, как уменьшается она с возрастом или увеличением массы тела пациента.

Тщательные сбор анамнеза и осмотр пациента обычно уже позволяют врачу поставить правильный диагноз и наметить соответствующий план лечения.

Прежде всего врач обращает внимание на общее состояние здоровья пациента, в т.ч. наличие подобного болевого синдрома в прошлом.

Потеря веса, лихорадку, ознобы, ночную потливость, обычно позволяет врачу заподозрить системное ревматическое заболевание.

Далее врач выясняет у пациента уровень его физической активности, связанный как с его работой, так и увлечениями.

Подошвенной пяточной боли наиболее подвержены спортсмены, чья деятельность связана с бегом или прыжками.

Боль, не проходящая в состоянии покоя, или ночная боль может вызвана опухолью или инфекционным процессом.

Боль после травмы скорее всего будет вызвана разрывом подошвенной фасции или переломом костей заднего отдела стопы.

Причинным или предрасполагающим фактором к боли в пятке может быть плоская или полая деформация стопы.

При подошвенном фасциите обычно пациенты предъявляют жалобы на боль в пяточной области, которая максимально выражена по утрам, когда человек встает с кровати и делает первые шаги, либо после длительного пребывания в сидячем положении. Боль начинается в виде острого прострела и при дальнейшей ходьбе становится ноющей.

К другим заболеваням вызывающим боль в подошве пятки относят тарзальный туннельный синдром, сдавление ветки подошвенного нерва (известной как «нерв Бакстера»), радикулопатию, стрессовый перелом пяточной кости, центральную пяточную боль, тендинит длинного сгибателя 1 пальца и подошвенный фиброматоз.

Тарзальный туннельный синдром

Тарзальный туннельный синдром (ТТС) можно подразделить на верхний и нижний. Верхний ТТС связан с компрессией большеберцового нерва за внутренней лодыжкой, а нижний — с компрессией одной или более мелких ветвей этого нерва. Та и другая формы ТТС проявляются ощущениями жжения или онемения на подошвенной поверхности пяточной области. Эти симптомы нередко можно спровоцировать поколачиванием в области дистальной части большеберцового нерва, которая располагается в канале позади внутренней лодыжки.

Сдавление веточки подошвенного нерва

Сдавление подошвенного нерва считается наиболее распространенной неврологической причиной подошвенной пяточной боли. Это состояние вызывает аналогичный подошвенному фасцииту болевой синдром. Более того, оба этих состояния могут сосуществовать одновременно. Сдавление нерва чаще всего происходит между фасцией отводящей мышцы 1 пальца и краем подошвенной фасции. В этом месте нерв меняет свой ход с вертикального на более горизонтальный, огибая здесь медиальный край пяточной кости.

Радикулопатия

Причиной болевого синдрома в пяточной области может быть патология поясничного отдела позвоночника, поскольку пяточная область — это область иннервации корешка S1. Подобный болевой синдром обычно не характеризуется локальной болезненностью в пяточной области, как не бывает при нем и характерной для подошвенного фасциита стартовой боли.

Стрессовые переломы пяточной кости

У пациентов, предъявляющих жалобы на боль в пяточной области, необходимо исключать в т.ч. и стрессовые переломы пяточной кости. В анамнезе у таких пациентов нередко можно отметить увеличение уровня физической активности на фоне более спокойного обычного образа жизни. В самом начале своего развития пяточную боль у этих пациентов можно ошибочно принять за признак подошвенного фасциита. Болевой синдром при стрессовых переломах постепенно становится постоянным. В отличие от подошвенного фасциита этот болевой синдром не проходит с началом активности, а продолжает усиливаться в течение дня. Диагноз чаще всего подтверждается рентгенологически через 2-3 недели после развития клинической картины.

Подошвенный фиброматоз

Подошвенный фиброматоз характеризуется болевым синдром в центральной части подошвенной фасции, при этом обычно в толще фасции удается пропальпировать узелки.

Синдром центральной пяточной боли

Синдром центральной пяточной боли (или атрофия пяточной жировой подушки) характеризуется значительным болевым синдромом. При пальпации обнаруживается размягчение и уплощение жировой подушки. По подошвенной поверхности пятки может наблюдаться гиперемия и воспалительные изменения, типичные только для этого состояния. Жировая подушка может быть нестабильной относительно подлежащей поверхности пяточной кости, а между ней и пяточной костью может формироваться мещочек с воспалительной жидкостью (бурса). Увеличение толщины и сжимаемости пяточной жировой подушки в условиях отсутствия нагрузки, эквивалентные потере эластичности пяточной подушки, значительно чаще встречаются в старческом возрасте. Эти изменения могут быть связаны с фактом того, что пяточная боль чаще встречается у лиц пожилого возраста.

Дополнительные методы обследования, включающие рентгенографию, сцинтиграфию, УЗИ и МРТ, являются обязательными компонентами диагностики и лечения подошвенного фасциита. Они могут быть полезны для исключения других механических причин болевого синдрома в пяточной области.

Рентгенограммы стопы с нагрузкой выполняются для исключения стрессовых переломов пяточной кости или дегенеративного поражения суставов заднего отдела стопы. У пациентов, ранее перенесших травму стопы или голеностопного сустава, имеет смысл выполнения для сравнения рентгенографии обеих стоп и голеностопных суставов.

Компьютерная томография у пациентов с травмой в анамнезе имеет ограниченное применение.

Костная сцинтиграфия с технецием отличается низкой специфичностью и назначается у этих редко.

МРТ является чувствительным методом диагностики разрывов подошвенной фасции и в большинстве случаев позволяет подтвердить диагноз подошвенного фасциита. Она наиболее информативна в отношении диагностики объемных образований тарзального канала и не видимых рентгенологически или стрессовых переломов пяточной кости.

Растягивание

У подавляющего большинства пациентов с механической пяточной болью достаточно эффективным оказывается консервативное лечение. Консервативное лечение подошвенного фасциита, проводимое в течение 6-10 месяцев, позволяет добиться положительного результата у 90% пациентов. Задачами консервативного лечения являются уменьшение выраженности болевого синдрома, восстановление функции и снижение продолжительности болевых симптомов.

Первичной задачей лечения в течение многих лет считались мероприятия, направленные на растягивание ахиллова сухожилия. Показано, что в 83% свежих или хронических случаев подошвенного фасциита имеет место контрактура голеностопного сустава, что делает названые мероприятия очень эффективными. В нашей клинике мы примененяем современный специфичный для подошвенного фасциита протоколов лечения (plantar fascia-specific stretch (PFSS)) который позволяет добиться гораздо более отличных результата.

Также мы рекомендуем применять специальные ночные шины. Такие шины позволяют предотвратить сокращение подошвенной фасции в течение достаточно продолжительного периода покоя, что способствует ее меньшему натяжению в тот момент, когда пациенты с утра делает первые шаги.

Ортезирование

Ортезирование нередко является одним из компонентов комбинированных методик лечения подошвенного фасциита. Ортопедические стельки помогают корригировать минимально выраженные деформации стопы и обеспечивают поддержку продольного свода стопы.

Противовоспалительные препараты

Противовоспалительные средства, используемые в лечении подошвенного фасциита, включают различные варианты пероральных препаратов, локальные инъекционные и местные формы. Эти препараты часто применяются для купирования воспалительного компонента подошвенного фасциита. Иногда рекомендуется введение кортикостероидов в подошвенную фасцию.

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия

ЭУВТ не требует анестезии и обычно проводится с недельными интервалами на протяжении нескольких недель. При небольшой продолжительности заболевания, можно ожидать улучшения у большинства пациентов. Механизм работы ЭУВТ при подошвенном фасциите до конца неизвестен, считается, что ее эффективность связана с локальным повреждением, обусловленным поглощением энергии акустических ультразвуковых волн тканями организма. Такое повреждение приводит к локальному воспалению тканей, неоваскуляризации и последующей репарации поврежденных и дегенеративно измененных тканей подошвенной фасции. Самые последние исследования говорят о том, что низко- и высокоэнергетическая ЭУВТ является безопасным и вполне обоснованным методом лечения пациентов с длительно текущим и устойчивым к другим методам лечения подошвенным фасциитом. Следует отметить, что лечение может оказаться весьма затратным для пациента, что делает этот метод лечения для многих пациентов малодоступным.

Если пациент вновь обращается за медицинской помощью в связи с сохраняющейся несмотря на проводимое лечение клинической симптоматикой либо продолжительность его заболевания составляет более 9-12 месяцев, может быть показано хирургическое лечение.

Наиболее часто применяемыми вариантами хирургического лечения стали эндоскопический релиз подошвенной фасции, релиз ветви латерального подошвенного нерва и релиз икроножной мышцы.

Преимуществом эндоскопического релиза подошвенной фасции является его минимальная инвазивность. Этот метод по сравнению с открытым релизом обеспечивает возможность более быстрой реабилитации пациентов.

В течение последнего десятилетия наблюдается рост интереса к релизу икроножной мышцы как операции, используемой при подошвенном фасциите, связанным с контрактурой икроножной мышцы. Наш опыт и опыт зарубежных коллег, свидетельствует о благоприятных результатах применения релиза икроножной мышцы у пациентов со стойким подошвенным фасциитом. Преимуществами изолированного релиза икроножной мышцы считаются возможность значительного уменьшение болевого синдрома, увеличение объема движений голеностопного сустава. Это достаточно многообещающий метод лечения, обеспечивающий возможность скорейшей реабилитации пациентов и не связанный с повреждением важных анатомических образования пяточной области стопы.