Повреждения и разрывы ахиллова сухожилия

Разрывы ахиллова сухожилия регистрируются в возрасте 10-80 лет, однако пик заболеваемости приходится на 3-5 десятилетия жизни.

Эти травмы значительно чаще встречаются у мужчин (соотношение мужчин и женщин 5:1).

Наиболее распространенным механизмом разрыва ахиллова сухожилия является непрямое его повреждение, являющееся, как правило, следствием механических перегрузок, сочетающихся с дегенеративными изменениями самого сухожилия.

Обычно ахилл рвется, когда человек оступается на бордюре или когда стопа внезапно попадает в яму. Часто ахиллово сухожилие повреждается при прыжке с высоты или резком рывке за мячом при игре в футбол.

Прямой механизм травмы возможен, однако встречается не так часто, при этом разрыв может происходить на любом участке сухожилия.

Повреждение сухожилия может наступать в результате прямого удара в область сухожилия, в результате раздавливания или открытого ранения. Одновременно с сухожилием возникает в той или иной степени выраженное повреждение и окружающих сухожилие мягких тканей.

Практически все случаи разрывов ахиллова сухожилия связаны с физическими нагрузками и возникают при занятии теми или иными видами спорта.

Большинство пациентов — это спортсмены-любители.

Недостаточно хорошая физическая подготовка и быстрая утомляемость мышц является одним из предрасполагающих к разрывам ахиллова сухожилия факторов.

К сопутствующим факторам, которые могут предрасполагать к разрывам ахиллова сухожилия, относят системный воспалительный артрит (ревматоидный артрит, подагра, системная красная волчанка), эндокринные дисфункции (почечная недостаточность, гипертиреоз), инфекции (сифилис, бактериальные инфекции) и опухоли.

Описаны разрывы ахиллова сухожилия на фоне системного приема или локального введения кортикостероидов.

В качестве еще одного предрасполагающего фактора разрыва ахиллова сухожилия рассматривается его дегенерация.

Во время занятий спортом сухожилие подвергается значительным нагрузкам.

У молодых спортсменов здоровые сухожилия хорошо переносят эти нагрузки.

С возрастом же ахиллово сухожилие становится более уязвимым.

Типичная картина: мужчина среднего возраста с «отягощенным» спортивным анамнезом, отмечающий появление слышимого ухом хлопок в области ахиллова сухожилия в результате неосторожного движения, прыжка или толчка, вслед за которым появились болевые ощущения, трудности при ходьбе или снижение силы подошвенного сгибания стопы.

Слышимый ухом хлопок пациенты могут сравнивать с выстрелом из ружья, а боль обычно описывается так, как будто кто-то ударил или пнул сзади по пятке.

Пациенты могут отмечать нарушение координации движений, многие замечают отек и кровоизлияния (синяки) в области голеностопного сустава.

Чаще всего рвется левое ахиллово сухожилие.

В области разрыва ахиллова сухожилия прощупывается дефект мягких тканей.

Вскоре после травмы в области разрыва появляются отек и кровоизлияния.

Врачи используют классический клинический тест для диагностики разрывов ахиллова сухожилия.

Пациента встает на коленки на кушетку так, чтобы стопы свисали за край кушетки, а врач сжимает руками икроножные мышцы обеих голеней тотчас ниже их максимальной окружности.

На здоровой стороне такое сжимание мышцы приводит к подошвенному сгибанию стопы.

На стороне повреждение подобного подошвенного сгибания стопы не будет (положительный результат теста), что свидетельствует о разрыве ахиллова сухожилия.

Пациенты с разрывами ахиллова сухожилия обычно не могут приподняться на носочек больной ноги.

Техника выполнения теста Томпсона при диагностике разрыва ахиллова сухожилия.
А, Пациент становится на коленки, а исследующий сжимает его икроножную мышцу. В, При сохранении целостности ахиллова сухожилия в этот момент происходит подошвенное сгибание стопы. При разрыве ахиллова сухожилия подошвенного сгибания стопы, как правило, не происходит (положительный симптом Томпсона). С, Клиническая картина положительного симптома Томпсона.

Вид голеностопа при разрыве ахиллова сухожилия.
А, Втяжение кожи в области дефекта ахиллова сухожилия. В, Прощупывается дефект сухожилия. С, Сравнение со здоровой конечностью.

При тщательном осмотре врачом диагноз обычно не вызывает сомнения и необходимость в специальных методах обследования возникает редко. Иногда на рентгенограммах можно увидеть кальцинаты в толще сухожилия или переломы костей предплюсны, хотя чаще на рентгенограммах видны только признаки отека мягких тканей.

Протяженный комплексный разрыв ахиллова сухожилия на МРТ.
Обратите внимание на признаки фиброзных изменений, волнистый контур сухожилия и дефект на расстоянии 6-7 см от пяточной кости.

УЗИ быстро приобрело популярность как эффективный метод диагностики, позволяющий дифференцировать различные состояния, поражающие ахиллово сухожилие.

УЗИ также информативно для оценки процесса заживления.

Преимуществами УЗИ являются простота метода, удобство для пациента, низкая стоимость и возможность динамической оценки того, как расположены концы разорванного сухожилия друг относительно друга.

Информативность УЗИ во много зависит от квалификации специалиста, его проводящего, и недостаточность клинического опыта, недостаточное знание техники исследования, а также отсутствие достаточного опыта интерпретации результатов исследования могут во многом ограничивать распространение этого метода.

МРТ также является информативным методом диагностики поражений ахиллова сухожилия, отличающимся очень высокой чувствительностью в отношении обнаружения внутренних изменений структуры сухожилия, диагностическая ценность метода достигает 94%.

МРТ также рассматривается в качестве метода оценки сращения после хирургических вмешательств на сухожилии и считается наиболее исчерпывающим методом диагностики повреждений ахиллова сухожилия.

Преимуществами МРТ являются возможность высокой детализации при неполных разрывах.

Недостатки включают высокую стоимость, некоторое неудобство для пациента.

Консервативное лечение было основным методом лечения повреждений ахиллова сухожилия в XIX и начале XX века.

Начиная с 1920 годов прошлого века, оно постепенно начинает вытесняться хирургическими методами.

Основой консервативного лечения является фиксация голени и стопы гипсом в положении подошвенного сгибания, которого позволяет добиться сопоставления концов поврежденного ахиллова сухожилия.

Если в процессе лечения не предпринимать попыток максимально уменьшить расстояние между разорванными концами сухожилия, заживление сухожилия закончится его удлинением и, соответственно, снижением силы сгибания стопы.

Консервативное лечение является относительно безопасным методом, позволяющим избежать рисков, связанных с хирургическим лечением, госпитализации и других дополнительных затрат, пациенты быстрей могут вернуться к своей работе.

Основными осложнениями консервативного метода лечения являются относительно высокая частота повторных разрывов сухожилия и заживление его с удлинением.

Удлинение сухожилия клинически может проявляться появлением у пациента жалоб на слабость и утомляемость икроножной мышцы, что является причиной значительного числа случаев неудовлетворенности пациентов результатами лечения.

Наиболее распространенным осложнением консервативного лечения являются повторные разрывы сухожилия, частота которых варьирует от 13 до 35%.

Повязка при консервативном лечении разрыва ахиллова сухожилия.
А, В положении сидя стопа под действием собственного веса принимает положение подошвенного сгибания. В, В этом положении выполняется иммобилизация гипсовой повязкой.

Важным показанием к оперативному лучению является профилактика возможных проблем.

Опоздание с хирургическим лечением (иногда даже всего на 1 неделю) приводит к ухудшению результатов по сравнению с пациентами, которым операция выполняется сразу.

Мы считаем, что оптимальным методом лечения разрыва ахиллова сухожилия у молодых спортсменов является хирургическое его восстановление в максимально ранние сроки.

После хирургического лечения, пациенты значительно чаще возвращались к занятиям спортом, у них в меньшей степени была выражена атрофия икроножной мышцы, лучше восстанавливался объем движений в голеностопном суставе и через 1 год после травмы зафиксировано меньшее число осложнений.

Пациенты, которым проводилось хирургическое лечение, отмечали более высокое качество жизни во время лечения и более высоко оценивали конечный результат лечения.

Спортсмены в случае хирургического лечения быстрей возвращаются к занятиям спортом, да и врач может быть в большей степени уверен при разрешении спортсмену возобновить физические нагрузки.

Хирургическое восстановление ахиллова сухожилия значительно снижало риск повторных разрывов по сравнения с лечением консервативным

На данный момент широко распространены минимально инвазивные чрескожные методики восстановления ахиллова сухожилия.

Наибольшую популярность они завоевали в Европе и в США.

Во время операции через небольшие проколы кожи с помощью специальной иглы верхний и нижний конец сухожилия прошиваются нерассасывающимся шовным материалом. Затем нитки с помощью специального инструмента выводятся через небольшой разрез вдоль о края сухожилия. В положении подошвенного сгибания нити связываются, сопоставляя концы сухожилия.

Внешний вид конечности после минимально-инвазивного шва свежего разрыва ахиллова сухожилия.

Существует также мини-открытая методика шва ахиллова сухожилия.

Мини-открытый метод шва ахиллова сухожилия разработан с целью снижения рисков послеоперационных осложнений и вместе с тем обеспечения условий для адекватного сопоставления концов разорванного сухожилия.

Разработан специализированный инструментарий и техники операции, сочетающие в себе преимущества выполнения вмешательства под непосредственным визуальным контролем с минимизацией потенциальных рисков, связанных с заживлением послеоперационной раны и повреждением нервов.

Интраоперационное фото при использовании минимально-инвазивной методики шва
при свежем разрыве ахиллова сухожилия. Мини доступ позволяет идентифицировать концы разорванного сухожилия и ввести в вдоль ахиллова сухожилия бранши направляющего устройства.

Голеностопный сустав фиксируется гипсовой повязкой в положении легкого подошвенного сгибания так, чтобы ахиллово сухожилие было слегка натянуто.

Через 2 недели гипсовая повязка заменяется на ортопедический ботинок, котором стопа также фиксируется с некоторым подошвенным сгибанием. Пациенту разрешается немного нагружать ногу, в течение 4 недель нагрузку постепенно увеличивают.

После этого начинаются упражнения, направленные на восстановление объема движений в голеностопном суставе.

Через 10 недель после операции добавляются упражнения, направленные на восстановление силы мышц, а через 3 месяца после операции пациенты постепенно возвращаются к привычным занятиям спортом.

Ранняя реабилитация и ранее начало движений позволяют минимизировать функциональный дефицит в отдаленном периоде.