Травматические повреждения нервов

Повреждения нервных стволов в области стопы и голеностопного сустава обычно становятся результатом проникающих ранений. Этом могут быть как ранения в результаты несчастного случая, так и ятрогенные повреждения при хирургических вмешательствах. Последние нередки, например, при артроскопических вмешательствах, выполняемых из небольших 3-5 мм доступов в зонах, где могут располагаться небольшие чувствительные нервы или их ветви.

Повреждения нервов также нередки при стандартных хирургических вмешательствах в области стопы и голеностопного сустава, например, открытой репозиции и внутренней фиксации переломов. Риск повреждения нервов увеличивается и при других чрескожных или минимально инвазивных операциях.

При массивных сочетанных повреждениях костей и мягких тканей конечностей повреждения нервов могут быть дополнительной предпосылкой неблагоприятного результата лечения.

Основная функция большинства нервов на уровне стопы и голеностопного сустава — это чувствительная иннервация, однако два нерва — большеберцовый и глубокий малоберцовый — кроме этого еще иннервируют собственные мышцы стопы. Повреждение этих двигательных нервов может вести к дисбалансу внешних и собственных мышц стопы и развитию со временем когтеобразной деформации пальцев. Повреждения чувствительных нервов ведет к потере чувствительности и формированию в области повреждения болезненных невром. Повреждения нервов в нагружаемых участках стопы может предрасполагать к развитию КРБС I типа.

История пациентов с повреждениями нервов обычно достаточно типичен: это либо травма, либо хирургическое вмешательство. Пациенты обычно хорошо локализуют болевой синдром и изменения чувствительности в зоне ответственности соответствующего нерва. Иногда пациенты достаточно комфортно себя чувствуют, ходя босиком, однако начинают испытывать выраженные парестезии при ношении обуви. Временами пациенты начинают сами себя лечить, используя различные типы подушечек и вкладышей, однако эти мероприятия редко оказываются эффективными.

При осмотре чаще всего удается обнаружить рубец в области перенесенной травмы или хирургического вмешательства. Чувствительность дистальней зоны повреждения, как правило, снижается, хотя характер изменений чувствительности бывает весьма вариабельным ввиду вариабельности и взаимного перекрытия зон иннервации различных нервов. При пальпации рубца обычно удается обнаружить участок болезненности.

Если в области поврежденного нерва формируется неврома, ее обычно удается пропальпировать.

Невромы прежде, чем принимается решение об оперативном лечении, можно попытаться лечить консервативно.

Консервативное лечение невром является достаточно непростой задачей. Оно может включать использование специальной обуви или брейсов, которые позволяет предотвратить раздражение уязвимого участка тканей. Могут применяться различные типы вкладышей и подушечек, призванные устранить давление в обуви на заинтересованный участок стопы.

Может быть эффективно местно введение кортизона. Еще одним вариантом консервативного лечение является локальное введение алкоголя, который фатально повреждает нерв и тем самым помогает купировать болевой синдром. Пожалуй, наиболее эффективными методами консервативного лечения являются пластыри с лидокаином и различные местные обезболивающие кремы и мази. В некоторых случаях эти средства позволяют добиться весьма ощутимого эффекта, однако у физически активного пациента они редко позволяет полностью избавиться от болевых ощущений.

Свежие повреждения нервов

При любых свежих повреждениях нервов стопы и голеностопного сустава рекомендуется немедленный шов нерва. Шов требует тщательной подготовки культей нерва и сопоставления их без излишнего натяжения.

Невромы

Выделяют два вида невром в области стопы: неврома в виде луковицы, формирующаяся в области культи пересеченного нерва, и веретеновидная неврома, образующаяся при сохранении непрерывности поврежденного нерва.

При лечении невром тыла стопы отдельное внимание следует уделить планированию хирургического доступа: разрез по возможности не должен располагаться в зоне, которая подвергается постоянному давлению в обуви, например, непосредственно на тыле стопы. Другими неблагоприятными в этом отношении участками является, скажем, передняя поверхность голеностопного сустава, что может быть актуально, например, для человека, чья рабочая обувь оканчивается как раз на этом уровне.

У пациентов с невромами сопровождающимися невралгией, применяет методику, заключающуюся в пересечении нерва выше уровня повреждения и погружении культи в ткани.

После операции накладывается давящая повязка, возможна иммобилизация гипсовой лонгетой на первые 10 дней после операции. После снятия швов еще в течение 3-4 недель используется эластичный бандаж. Нагрузка ногу разрешается по мере переносимости.

С тем, чтобы добиться наиболее оптимального результата, пересечение нерва комбинируют с другими вмешательствами, задачей которых является герметизация или перемещение вновь формируемой культи нерва. Цель операции это защита вновь сформированной культи нерва от болевых воздействий.

Физиологические способы защиты культи включают ее перемещение в более проксимально расположенные здоровые ткани, погружение в мышцы или в кость.

Результаты перемещения культи пересеченного нерва с целью ограничения возможности ее механического раздражения позволяют добиться хорошего результата в 80% случаев.

Пересечение и погружение культи нерва считаются предпочтительными методами лечения благодаря своим хорошим результатам, технической простоте и минимальным требованиям к послеоперационной реабилитации.