Заболевания нервов стопы и голеностопного сустава

Причиной болевого синдрома в пяточной области могут быть различные состояния — подошвенный фасциит, стрессовый перелом пяточной кости или подпяточный бурсит, — однако при хронических болевых синдромах всегда необходимо исключать в т.ч. сдавление латерального подошвенного нерва.

Анатомия латерального подошвенного нерва

Многочисленные анатомические исследования позволили нам сполна оценить всю сложность анатомического строения этого участка тела человека. Задний большеберцовый нерв делится на три ветви: медиальный пяточный нерв, латеральный и медиальный подошвенный нерв.

Кто страдает от сдавления латерального подошвенного нерва?

Примерно у 5-15% пациентов с хроническим некупируемым болевым синдромом в пяточной области их страдания связаны со сдавлением этого нерва. Подобные состояния встречаются как у спортсменов, так и людей, не занимающихся спортом. Большинство случаев этого состояния составляют бегуны, однако оно описано также у футболистов, танцоров, теннисистов, легкоатлетов, бейсболистов и баскетболистов. Средний возраст спортсменов, согласно исследованиям, составляет 38 лет, 88% из них мужчины.

Симптомы

Пациенты со сдавлением латерального подошвенного нерва предъявляют жалобы на хроническую боль в пяточной области. Эта боль нередко усиливается при ходьбе или беге. Часто болевые ощущения в большей степени выражены по утрам. За исключением случаев более проксимального сдавления нерва, пациенты обычно не описывают онемение в пяточной области или стопе.

Диагностика нейропатии латерального подошвенного нерва

Осмотр пациента должно проводится с учетом анатомии этой области. Пальпация по ходу всего большеберцового нерва и его ветвей проводится для исключения его сдавления. Давление в этих точках позволяет воспроизвести характерные болевые ощущения с отражением боли вверх и вниз.

Наличие сдавления нерва невозможно подтвердить стандартными электродиагностическими методами исследования, поскольку этот нерв — чувствительный. Наличие добавочных мышц или объемного процесса можно подтвердить данными компьютерной томографии или МРТ.

Лечение поражений латерального подошвенного нерва

Как и при других подобных состояниях, лечение пациентов со сдавлением начинается с консервативных мероприятий, при неэффективности которых может быть показано хирургическое лечение. Последнее обычно включает релиз тарзального канала с тщательным освобождением нервов. При наличии добавочной мышцы показано резекция ее гипертрофированной дистальной порции.

Каких результатов стоит ожидать от операции

Отличные и хорошие результаты получены в 89% случаев, полное купирование болевого синдрома — в 83%.

За что отвечает медиальный подошвенный нерв

Медиальный подошвенный нерв — это смешанный как двигательный и чувствительный нерв, иннервирующий внутреннюю поверхность подошвы, 1-3 пальцев и половину 4 пальца. Сдавление этого нерва легко отличить от других состояний на основании типичных данных анамнеза травмы этого нерва в результате прямого пересечения при открытом ранении или закрытого повреждения вследствие раздавливания. Редко можно встретить повреждение нерва вследствие хирургического вмешательства на стопе.

У кого чаще всего можно ожидать сдавление этого нерва?

Сдавление медиального подошвенного нерва является классическим состоянием, наблюдаемым у бегунов (стопа бегуна). Половой предрасположенности у этого состояния не бывает, хотя чаще всего его описывают у мужчин. Также не описано связи сдавления медиального подошвенного нерва с возрастом пациентов. При обследовании большинства пациентов обнаруживается плоскостопе.

Симптомы сдавления нерва

Обычно пациенты описывают ноющую или стреляющую боль в области медиального края свода стопы. Боль часто отражается в первые три пальца стопы, также может иррадиировать в область голеностопного сустава. Боль усиливается во время бега, однако может возникать, скажем, при обычно ходьбе по лестнице. Пациенты могут описывать связь болевого синдрома с использованием новых стелек или обуви.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение заключается в релизе медиального подошвенного нерва из спаек и рубцов.

Поверхностный малоберцовый нерв (ПМН) является ветвью общего малоберцового нерва. Он следует по передне-наружной поверхности голени и иннервирует малоберцовые мышцы. Далее нерв выходит подкожно выше наружной лодыжки делится на две ветви.

Кто страдает от сдавления малоберцового нерва

Средний возраст пациентов со сдавлением поверхностного малоберцового нерва составляет около 36 лет. Большинство пациентов составляют бегуны, встречаются также футболисты, кроме того синдром описан и у представителей других видов спорта: хоккей, теннис, ракетбол.

Как происходит сдавление нерва

Согласно результатам клинических и анатомических исследований, сдавление поверхностного малоберцового нерва происходит в месте выхода его из-под фасции подкожно. В большинстве случаев на нерв оказывает давление край этой фасции. Дефекты фасции с формированием мышечной грыжи могут усиливать сдавление.

Хроническая нестабильность голеностопного сустава может быть весьма значимым фактором, предрасполагающим к постоянному перерастяжению нерва. Сдавление малоберцового нерва может быть может быть связано с прямой травмой нерва (за счет формирования ганглия), переломом малоберцовой кости, мышечной грыжей, повреждениями межберцового синдесмоза, отеком нижней конечности или, редко, объемными образованиями (опухолями).

Симптомы сдавления поверхностного малоберцового нерва

Пациенты обычно рассказывают длительный анамнез болевого синдрома по наружной поверхности нижней трети голени и в области тыла стопы и голеностопного сустава. Около трети пациентов отмечают онемение и парестезии в зоне иннервации нерва. Иногда боль локализуется только на границе средней и нижней трети голени, может определяться локальной отек в этой области. Болевой синдром обычно усиливается при физической активности, это может быть ходьба, бег или приседания. Появление боли в ночное время нехарактерно. Консервативные мероприятия обычно не приводят к купированию болевого синдрома.

Примерно у 25% пациентов с синдромом сдавления поверхностного малоберцового нерва в анамнезе есть указания на травму конечности, чаще всего — повреждение связок голеностопного сустава.

Лечение

Консервативное лечение повреждение поверхностного малоберцового нерва включает упражнение на укрепление мышц голени, использование фиксирующих брейсов, предотвращающих неправильную установку голеностопного сустава, и ношение ортопедических стелек.

Хирургическое лечение нейропатии малоберцового нерва заключается в его релизе.

Во время операции, после того, как в тканях будет обнаружен поверхностный малоберцовый нерв, выполняется его релиз путем рассечения фасции и спаек от места выхода нерва вниз и вверх. Нередко нерв оказывается сдавлен мышечной грыжей. Не следует пытаться каким-то образом реконструировать это грыжу.

Результаты операции

Согласно результатам исследований с участием пациентов, которым выполнялась релиз и декомпрессия поверхностного малоберцового нерва, в той или иной мере выраженное купирование симптоматики можно ожидать в 75% случаев.

Однако у лиц, занимающихся спортом, результаты могут быть менее предсказуемыми.

Сдавление глубокого малоберцового нерва впервые описано Thompson в 1960 году, а в 1968 году Marinacci назвал это состояние передним тарзальным туннельным синдромом.

Как происходит сдавление нерва?

Глубокий малоберцовый нерв может подвергаться сдавлению на нескольких уровнях. Наиболее часто встречается передний тарзальный туннельный синдром, представляющий собой сдавление глубокого малоберцового нерва под нижним удерживателем разгибателей. Ранее у бегунов было описано сдавление тыльными остеофитами таранно-ладьевидного сустава и межплюсневой косточкой (добавочная косточка, расположенная между основаниями 1 и 2 плюсневых костей).

Причины сдавления нерва

Причиной развития синдрома нередко является травма. У многих пациентов в анамнезе есть указания на многочисленные травмы связочного аппарата голеностопного сустава. В качестве провоцирующего фактора рассматривается ношение тесной обуви или лыжных ботинок. Бегуны-любители, выходя из дома, иногда могут прятать ключ от дома в шнуровке ботинка, этот ключ может становиться источником внешнего сдавления глубокого малоберцового нерва. Внешнее сдавление нерва может наблюдаться у спортсменов, выполняющих упражнения на пресс, фиксируя стопы под металлической перекладиной. Давление на нерв могут оказывать костные фрагменты при переломах или остеофиты дистального конца большеберцовой, таранной, ладьевидной, клиновидных или оснований плюсневых костей. Источником нейропатии глубокого малоберцового нерва может быть отек окружающих тканей или суставной ганглий.

Наконец, в последнее время наблюдается рост числа случаев повреждений глубокого малоберцового нерва, связанных с тотальным эндопротезированием голеностопного сустава, при котором используется передний доступ, предполагающий значительную мобилизацию сосудисто-нервного пучка и последующее ушивание глубоких слоев тканей, в т.ч. над глубоким малоберцовым нервом.

Кто предрасположен к невралгии малоберцового нерва

Сдавление глубокого малоберцового нерва наиболее часто наблюдается у спортсменов, занимающихся бегом, однако может встречаться также у танцоров и людей, чьи стопы в силу тех или иных причин подвергаются сдавлению или перерастяжению.

Симптомы поражения нерва

Пациенты с невралгией глубокого малоберцового нерва предъявляют жалобы на боль в области тыла стопы, которая может отражаться в первый межпальцевый промежуток. Как и при других синдромах сдавления нервов в области стопы и голеностопного сустава, необходимо исключить другие причины этого болевого синдрома, в частности, корешковый синдром исходящий из позвоночника. При сборе анамнеза следует заострить внимание на таких провоцирующих факторах, как ношение тесной обуви или некоторых виды физической активности (например, упражнения на пресс, при которых пациенты упирается передней поверхностью голеностопных суставов в металлический упор). Важны указания в анамнезе на травмы стопы и голеностопного сустава или хроническую нестабильность. При сдавлении нерва пациенты часто описывают усиление боли в ночное время.

Консервативное лечение

Консервативное лечение включает модификацию обуви с тем, чтобы устранить внешнее давление тыл стопы и голеностопного сустава, и модификацию физической активности в пользу тех ее видов, которые не вызывают появление или усиление имеющейся симптоматики. Как и при невралгии поверхностного малоберцового нерва, возможно использование брейсов для голеностопного сустава, которые могут нивелировать боль, связанную с нестабильностью сустава. Может быть эффективным локальное введение глюкокортикостероидов.

Хирургическое лечение

Операция выполняется в условиях регионарной анестезии на уровне голеностопного сустава.

Уровень компрессии нерва обычно располагается на передней поверхности голеностопного сустава, тыльной поверхностм таранно-ладьевидного сустава или в первом плюснефаланговом сустав. На необходимом уровне выполняется разрез кожи.

После того как обнаруживается источник компрессии, его резецируют

В случаях, когда основным фактором развития невралгии глубокого малоберцового нерва выступает нестабильность голеностопного сустава, следует подумать о соответствующих реконструктивных вмешательствах на связочном аппарате. Если у пациента диагностируется передний компартмент-синдром, показана фасциотомия.

Послеоперационный период

В течение первых 4-5 дней после операции пациент передвигается с использованием костылей и постепенно, по мере переносимости, начинает нагружать оперированную ногу. При расширенных вмешательствах иммобилизация голеностопного сустава продолжается 2 недели, после чего гипсовая шина еще на 2-4 недели меняется на ортопедический ботинок.

Результаты операции

Пациентам со сдавлением глубокого малоберцового нерва, которым выполнялась хирургическая декомпрессия, удовлетворительные результаты получены в 80% случаев. Неудовлетворительные результаты обычно были связаны с внутренним повреждением нерва или нейропатиями, которые способствовали или усиливали проявления его компрессии и при которых обычно невролиз оказывался неэффективным. Наилучшие результаты лечения можно ожидать у пациентов со сдавлением нерва со стороны подлежащих костных структур или остеофитов. Если причиной заболевания является травма стопы, связанная с ее сдавлением, результаты будут менее благоприятные.

Икроножный нерв располагается между головками икроножной мышцы. Далее нерв следует вдоль края ахиллова сухожилия вместе с подкожными венами. Нерв сначала располагается по средней линии голени, а затем, перемещается за край ахиллова сухожилия.

На 2 см выше уровня голеностопного сустава икроножный нерв отдает ветви, одна из которых обеспечивает чувствительность наружной поверхности пяточной области. Ветви нерва также следуют к 5 плюсневой кости, обеспечивая чувствительность 5-го пальца. Таким образом, ветви нерва иннервируют задне-наружную поверхность нижней трети голени и голеностопного сустава, наружный край пяточной области и стопы и 5 -ый палец стопы.

Как происходит сдавление нерва

Сдавление икроножного нерва может происходить на любом его участке. Описано несколько случаев переломов основания 5 плюсневой кости у бегунов с повреждением нерва. Повторные связочные повреждения голеностопного сустава могут приводить к фиброзу тканей и последующему сдавлению нерва. В качестве причин этого состояния описаны ганглии малоберцовых сухожилий или пяточно-кубовидного сустава.

Хирургические вмешательства на задней поверхности голени, могут быть причиной рубцовых изменений тканей вокруг проксимальных участков икроножного нерва. Реконструкции ахиллова сухожилия, открытая репозиция и внутренняя фиксация переломов пяточной кости, остеотомии пяточной кости, хирургические доступы, используемые при реконструкции связок или малоберцовых сухожилий, доступ для подтаранного артродеза — все это может быть причиной пересечения, тракционного повреждения икроножного нерва или формирования сдавливающих этот нерв рубцов.

Симптомы

У большинства пациентов с нарушением функции икроножного нерва в анамнезе есть указания на травмы голеностопного сустава, обычно это однократная или повторные травмы. Пациенты с длительно сохраняющимся после травмы голеностопного сустава болевым синдромом могут отмечать связь боли или онемения с нестабильностью сустава. Нередко пациентам сложно точно локализовать свои болевые ощущения, однако иногда удается обнаружить ограниченный очаг поражения нерва на протяжении того или иного его участка.

Консервативное лечение невралгии икроножного нерва

Консервативное лечение невралгии икроножного нерва требует обязательного выявления причины этого состояния. Изолированная невралгия икроножного нерва иногда хорошо поддается медикаментозной терапии. Если поражение нерва является вторичным на фоне хронической нестабильности голеностопного сустава, как и при невралгии поверхностного малоберцового нерва могут быть эффективны внешняя фиксация сустава брейсами, ортопедические стельки, модификация используемой обуви. При неэффективности консервативного лечения выполняют релиз икроножного нерва. Если сдавление нерва стало результатом перенесенного ранее хирургического вмешательства, результат релиза нерва может быть непредсказуемым.

Хирургическая декомпрессия нерва при объемных образованиях (рубцовые ткани, ганглии, фрагменты отрывных переломов) обычно всегда позволяет добиться удовлетворительного результата. Когда в ходе релиза обнаруживается неврома одной из ветвей нерва, хороший результат можно получить, удалив эту ветвь нерва вместе с невромой и погружением оставшейся культи нерва в здоровые мягкие ткани. Невралгия икроножного нерва, вызванная нестабильностью голеностопного сустава, эффективно купируется за счет стабилизации связочного аппарата сустава и не требует непосредственного вмешательства на самом нерве.

Сдавление или невралгия подкожного нерва являются нечастыми состояниями. Сдавление этого нерва обычно происходит в области коленного сустава, однако поскольку терминальные ветви нерва заканчиваются в области внутренней поверхности голеностопного сустава и стопы, пациенты нередко отмечают боль именно в этой зоне.

Диагностика сдавления подкожного нерва

Поскольку сдавление нерва нередко происходит проксимально, необходимо выяснить, были ли у пациента в анамнезе травмы коленного сустава, операции на колене или подколенном сосудисто-нервном пучке, жалуется ли он на боль в колене. Прямая травма мягких тканей на любом участке по ходу нерва может приводить к рубцовым изменения этих тканей и сдавлению нерва. Нерв может быть поврежден при тех или иных травмах или операциях в этой области: венэктомия большой подкожной вены, перелом внутренней лодыжки.

Симптомы сдавления подкожного нерва

Пациенты могут указывать на болевые ощущения по внутренней поверхности голеностопного сустава и стопы, однако локальная болезненность у них чаще всего локализуется в области внутреннего мыщелка бедра. При изолированном сдавлении подкожного нерва дефицита лвижений не будет.

Дополнительные методы исследования

Изредка на рентгенограммах можно обнаружить те или иные костные изменения, которые могут быть источником сдавления подкожного нерва, однако чаще рентгенологическое обследование менее информативно, нежели чем клиническое. При наличии объемных мягкотканных образований может быть показано МРТ или УЗИ.

Консервативное лечение

Если имеющаяся у пациента симптоматика включает в той или иной мере выраженный динамический компонент, консервативное лечение может включать модификацию физической активности пациента. Терапевтические блокады подкожного нерва при его сдавлении, согласно данным литературы, эффективны у 38-80% пациентов.

Хирургическое лечение

Релиз при локальном сдавлении нерва позволяет добиться хорошего результата, особенно если это сдавление связано со объемным процессом. Часто причиной симптомов является повреждение одной из ветвей нерва, в таких случаях показано пересечение нерва на более проксимальном уровне с погружением его культи в мышцу. Изредка пациенты продолжают жаловаться на боль и после операции, в подобных случаях может быть показана ревизионная резекция нерва или периферическая нейростимуляция.

Синдромы сдавления периферических нервов являются довольно распространенным состоянием. Боль является субъективной жалобой, она может быть достаточно неопределенной или отраженной. Краеугольным камнем диагностики является хорошее знание анатомии периферических нервов. Рентгенологическое исследование бывает информативно только при наличии костных причин сдавления нервов.

У некоторых пациентов эффективного купирования симптомов можно добиться всего лишь за счет модификации используемой обуви, ортезирования или видоизменения физической активности. Эффективны описанные ранее медикаментозные препараты и топические анестезирующие средства. В некоторых случаях лечебным эффектом обладают диагностические блокады нервов. При неэффективности консервативного лечения удовлетворительных результатов позволяет добиться лечение хирургическое, однако риски неудовлетворительного результата при хирургическом лечении также относительно высоки. Если релиз нерва у пациента оказывается неэффективным, может быть показан ревизионный релиз, пересечение поврежденного нерва с погружением его культи в здоровые мягкие ткани.