Артроз суставов среднего отдела стопы

Более подробная информация о среднем отделе стопы представлена в разделе, посвященном анатомии стопы и голеностопного сустава.

Остеоартроз – это заболевание, характеризующееся повреждением суставного хряща. Суставной хрящ покрывает сочленяющиеся друг с другом (образующие сустав) поверхности костей. Он обеспечивает плавное и свободное скольжение суставных поверхностей друг относительно друга. Повреждение хряща делает суставные поверхности неровными, усиливает их взаимное трение и, как следствие, приводит к их быстрому изнашиванию. Это в свою очередь становится причиной воспаления, болевых ощущений и деформации сустава.

На рентгенограммах обеих стоп представлены нормальная правая стопа и измененная левая стопа с признаками дегенеративного поражения 2-го и 3-го предплюсне-плюсневых суставов. Обратите внимание на сужение суставной щели этих суставов, свидетельствующее об утрате нормального суставного хряща

Причиной остеоартроза суставов среднего отдела стопы является любое состояние, сопровождающееся повреждением суставного хряща (суставной поверхности).

Наиболее распространенные причины остеоартроза таранно-ладьевидного сустава:

• Первичный остеоартроз (лежащая в основе его развития причина остается неизвестной)
• Ревматоидный артрит/воспалительные заболевания
• Посттравматический остеоартроз (например, после перелома ладьевидной кости)
• Инфекционное поражение сустава (септический артрит)
• Подагра/псевдоподагра
• Неизвестные причины
• Длительно существующая вальгусная деформация 1-го пальца
• Длительно существующий остеоартроз 1-го плюсне-фалангового сустава
• Нейрогенная (например, диабетическая) артропатия

Типичная симптоматика остеоартроза суставов среднего отдела стопы включает:

• Боль
  • Болезненная скованность движений по утрам
  • Увеличение объема движений и уменьшение болевых ощущений с началом активности, позднее боль становится постоянной
  • Усиление боли в холодную и сырую погоду
  • Усиление боли при нагрузке, стоянии или ходьбе
  • Ограничение физической активности (уменьшение расстояния прогулок, невозможность заниматься спортом)
  • Хромота
• Отек
• Уменьшение объема движений (контрактура)
• Изменение формы сустава (деформация)

Дополнительные методы исследования помогают подтвердить диагноз, оценить степень тяжести заболевания и могут быть использованы в ходе предоперационного планирования.

Рентгенография

Рентгенография является быстрым и эффективным методом исследования, позволяющим подтвердить диагноз остеоартроза суставов среднего отдела стопы. На ранних стадиях заболевания, когда имеет место воспалительный процесс без явных признаков структурных изменений сустава, рентгенограммы могут не выявить патологии. Большинство же пациентов обращаются за помощью уже с в той или иной степени выраженными структурными изменениями.

Рентгенологические признаки остеоартроза включают следующие изменения:

• Сужение суставной щели
• Субхондральный склероз
• Субхондральные кисты
• Остеофиты
• Деформация (изменение формы сустава)

На представленной рентгенограмме обеих стоп видны признаки дегенеративного поражения 1-го плюснефалангового и 2-3 предплюсне-плюсневых суставов левой стопы – обратите внимание на полное исчезновение суставной щели 2-го и 3-го ППС

МРТ

МРТ позволяет получить высококачественные статичные изображения тканей сустава. Она полезна при проведении предоперационного планирования и исключения другой патологии заднего отдела стопы. Также она эффективна для оценки процесса заживления.

МРТ наиболее информативна в отношении диагностики:

• Дефектов суставного хряща
• Реактивных изменений костного мозга
• Выпота в полость сустава
• Синовита
• Повреждений связок
• Поражений сухожилий (теносиновиты, разрывы)
• Любых других патологических изменений

КТ

Компьютерная томография (КТ) обеспечивает нас очень подробной информацией, касающейся структуры костей, в этом отношении она значительно информативней рентгенографии.

КТ может быть показана в следующих случаях:

• Необходимость в трехмерном изображении сустава
• Предоперационное планирование
• Оценка расположения относительно сустава металлических конструкций (винтов и пластин)
• Оценка состояния смежных суставов
• Оценка характера заживления кости (сращения)

Костная сцинтиграфия

Костная сцинтиграфия является неспецифичным методом диагностики. Она основана на регистрации захвата фармакологического препарата, меченого радиоактивным изотопом, тканями человеческого тела, отличающимися высокой метаболической активностью, например, в области активно текущего воспалительного или инфекционного процесса. Результаты исследования не дают нам возможности поставить диагноз, однако позволяют подтвердить наличие патологического процесса.

Исследование выполняется при наличии на то специальных показаний.

Результат сцинтиграфии, отражающий усиление захвата изотопа в области стопы

Течение остеоартроза суставов среднего отдела стопы весьма вариабельно, некоторые пациенты отмечают достаточно быстрое прогрессирование, тогда как у других этот процесс может занимать многие годы.

Изменения сустава, связанные с остеоартрозом, необратимы. Сустав уже никогда не станет таким, каким он был раньше. Однако далеко не всегда дегенеративные изменения проявляют себя клинически. Некоторые пациенты отмечают снижение подвижности сустава при минимально выраженных болевых ощущениях, они легко справляются с этой проблемой за счет модификации собственной активности. Другие же пациенты описывают выраженный болевой синдром и значительные ограничения активности.

К ортопеду, специализирующемуся в хирургии голеностопного сустава и стопы, вам следует обратиться при наличии у вас одного или более из следующих состояний:

• Боль, снижающая качество вашей жизни
• Боль, отражающаяся на вашей трудоспособности
• Усиление испытываемых вами болевых ощущений
• Боль в ночное время
• Боль в состоянии покоя
• Невозможность заниматься теми или иными физическими упражнениями или видами спорта на том уровне, на котором вам бы хотелось
• Развитие деформации стопы или голеностопного сустава
• Появление отека, причины которого вы не знаете
• Вы не знаете, что у вас (что является причиной ваших симптомов)
• Неэффективность консервативных мероприятий (покой, время, прием противовоспалительных препаратов и физиотерапия)
• Проблемы с подбором и ношением обуви

По мере прогрессирования деформации, снижения подвижности сустава в процесс вовлекаются соседние суставы, где также развиваются дегенеративные изменения.

В медицине принято классифицировать те или иные патологические состояния. Делается это по следующим причинам:

• Оценка тяжести состояния
• Точность ведения медицинской документации
• Оценка динамики заболевания
• Возможность общения с коллегами «на одном языке»
• В некоторых случаях – оценка прогноза заболевания
• В некоторых случаях – выбор тактики лечения

Существует несколько классификационных систем дегенеративного поражения суставов. Мы в своей практике используем следующую классификацию, основанную на выявленных рентгенологических изменениях сустава:

1. Минимальное сужение или отсутствие сужения рентгенологической суставной щели сустава
2. Минимальное сужение суставной щели с формированием краевых остеофитов
3. Явное сужение суставной щели, выраженный остеофитоз
4. Отсутствие рентгенологической суставной щели

В задачи консервативного лечения остеоартроза любого сустава входят купирование болевых ощущений и возвращение к полноценной активной жизни, в т.ч. по возможности к занятиям спортом. Наиболее эффективно оно на ранних стадиях заболевания.

Консервативное лечение всегда должно служить первой линией терапии. Варианты его включают:

Модификация активности

Временный перерыв в занятиях теми видами спорта или активности, которые стали причиной развития симптомов. Отказ от высокоинтенсивных нагрузок, связанных со значительным скручиванием или поворотами стопы.

Смена обуви

Ношение высоких ботинок, обеспечивающих дополнительную поддержку суставов среднего отдела стопы. Использование обуви с закругленной подошвой также позволит уменьшить выраженность симптомов за счет разгрузки среднего отдела стопы.

Ортопедические стельки и ортезы

Индивидуальные ортопедические стельки, ограничивающие подвижность среднего отдела стопы, также позволяют эффективно уменьшить выраженность болевых ощущений.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов позволяет снизить выраженность дискомфортных ощущений за счет купирования явлений воспаления у пациентов с остеоартрозом таранно-ладьевидного сустава.

Анальгетики

Прием парацетамола и других обезболивающих препаратов позволяет уменьшить выраженность болевых ощущений.

Физиотерапия

Физиотерапевтические мероприятия направлены на укрепление мышц, расположенных не только в непосредственной близости к суставу, но и всех остальных мышц. Упражнения, направленные на растяжение мышц голени, позволяют снизить нагрузки и силы, действующие в области среднего отдела стопы.

Результаты физиотерапевтических мероприятий вариабельны и на самом деле зависят от тяжести заболевания. При выраженной тугоподвижности и повреждении сустава физиотерапия может только усугубить симптоматику. Ваш лечащий врач расскажет о том, что вам можно, а что нет.

Вспомогательные средства опоры

Использование при ходьбе вспомогательных средств опоры (трости) позволяют разгрузить пораженный сегмент конечности.

Коррекция веса

Также обеспечивает разгрузку пораженного сегмента конечности

Пищевые добавки

На сегодняшний день среди пациентов с дегенеративным поражением суставов набирает популярность использование различных пищевых добавок. Нормальный суставной хрящ содержит в себе такие вещества, как глюкозамин и хондроитин. Считается, что прием содержащих эти вещества пищевых добавок позволяет улучшить состояния поврежденных участков хряща.

В ходе проведенных на эту тему многочисленных клинических исследований были получены самые различные результаты, однако в целом на их основании можно предположить, что глюкозамина сульфат скорее всего более эффективен, чем глюкозамина гидрохлорид. Если вы раздумываете о том, чтобы начать принимать глюкозамин, то мы рекомендуем глюкозамина сульфат в дозе 1500 мг в сутки. Если по истечении 3 месяцев приема улучшения не наступит, прием лучше прекратить. Если вы заметите улучшение, то прием можно продолжить. Дополнительной выгоды при приеме глюкозамина в сочетании с хондроитином не отмечено.

Не забывайте, что пищевые добавки также могут вызывать побочные эффекты, и перед началом приема целесообразность его лучше обсудить со своим лечащим врачом.

Другие варианты лечения

Нет ни одного метода лечения, который бы раз и навсегда, быстро и эффективно излечивал остеоартроз. Поэтому медицинская наука и практикующие врачи ни на миг не останавливаются в поиске новых и более эффективных методов лечения этого заболевания.

Появляются новые методы лечения, которые быстро набирают популярность, однако по прошествии нескольких лет устаревают или выходят из моды, так и не оправдав возложенных на них надежд.

В условиях нашей клиники мы не применяем и не проводим апробацию каких-либо новых методик лечения остеоартроза. Вместе с тем мы рекомендуем с осторожностью относиться к любым относительно малоизученным методам лечения, доказательств эффективности которых может быть недостаточно или не быть вовсе. Пациенты, соглашающиеся на эти новые методы лечения, должны понимать, что делают они это на свой собственный страх и риск.

Существует несколько вариантов лечения, включающих локальную инъекционную терапию остеоартроза суставов среднего отдела стопы.

Локальное инъекционное введение глюкокортикоида и местного анестетика под лучевым контролем

Такое введение препаратов используется как с лечебной, так и с диагностической целью. Глюкокортикоиды позволяют снизить выраженность воспаления и купировать болевые ощущения. Местный анестетик вызывает анестезию той или иной области тела на период от 12 до 48 часов.

Эффективность глюкокортикоидов в отношении купирования болевых ощущений предсказать сложно, однако их применение характеризуется достаточно низким риском осложнений и с этой точки зрения выглядит весьма заманчивым вариантом лечения, к возможностям которого имеет смысл прибегнуть до того, как будет сделан выбор в пользу более инвазивного хирургического вмешательства. Эффект местных анестетиков, наоборот, достаточно предсказуем. Если в суставе имеется причинная зона повреждения, то анестетик полностью купирует имеющиеся симптомы на период от 12 до 48 часов. Если купирования симптомов не произойдет, то возникает вопрос о корректности поставленного диагноза.

Глюкокортикоиды при непосредственном введении в пораженный остеоартрозом сустав уменьшают явления воспаления и снижают выраженность болевых ощущений. Они наиболее эффективны на ранних стадиях заболевания.

Практически все внутрисуставные инъекции в нашей клинике мы проводим в условиях краткосрочной (1 минута) общей анестезии, поскольку сам процесс введения препарата в больной сустав достаточно неприятен. Пока вы будете спать, в сустав под рентгенологическим контролем будет введена небольшая игла. После чего в полость сустав вводится небольшой объем рентгенконтрастного препарата. Делается это для того, чтобы убедиться, что игла находится в полости сустава. Затем по игле вводится смесь глюкокортикоида и бупивакаина (длительно действующий местный анестетик). Подобная техника введения препаратов абсолютно безболезненна для пациентов и максимально эффективна с клинической точки зрения, поскольку у нас не возникает сомнений относительно того, куда был введен препарат.

Местный анестетик вызывает анестезию области тела, куда он вводится, продолжающуюся в течение 12-48 часов. Такое действие анестетика является хорошо предсказуемым. Тогда как продолжительность действия глюкокортикоида предсказать невозможно. Это может быть месяц, несколько месяцев или даже год и более.

Также вместе с инъекционным введением препаратов выполняется редрессация сустава, целью которой является растяжение капсулы сустава и увеличение объема движений.

Инъекции выполняются с интервалами не менее 6 месяцев.

Более подробная информация, касающаяся локальной инъекционной терапии и возможных ее осложнений, представлена здесь.

Интраоперационные рентгенограммы пациента с дегенеративным поражение 1-5 предплюсне-плюсневых суставов левой стопы, которому под лучевым контролем выполнено локальное введение препаратов в полость этих суставов. Обратите внимание на нижнем изображении на рентгенконтрастный препарат в полости суставов, свидетельствующий о правильном расположении иглы

Введение под лучевым контролем протезов синовиальной жидкости

В здоровом суставе всегда содержится небольшое количество жидкости, выполняющей роль смазки. Это – синовиальная жидкость. Основным компонентом синовиальной жидкости является вещество, называемое гиалуроновой кислотой. Эта кислота выполняет не только роль смазки, но также обладает амортизационными свойствами, оптимизируя распределение приходящейся на сустав нагрузки.

Показано, что у людей с дегенеративными поражениями суставов содержание гиалуроновой кислоты в синовиальной жидкости уменьшается.

Протезы синовиальной жидкости представляют собой препараты гиалуроновой кислоты, которые вводятся в полость пораженных остеоартрозом суставов. Процедура выполняется так же, как и введение глюкокортикоидов, т.ч. в условиях общей анестезии и под лучевым контролем.

Более подробная информация, касающаяся локальной инъекционной терапии и возможных ее осложнений, представлена здесь.

Оперативное лечение показано пациентам, у которых оказалось неэффективным лечение консервативное.

Пациенты должны отдавать себе отчет в том, что выбор в пользу оперативного лечения должен быть тщательно обдуманным.

К любому варианту оперативного лечения необходимо подходить взвешенно, отдавая предпочтение в первую очередь менее инвазивным и травматичным вмешательствам.

Артродез суставов среднего отдела стопы

Артродез суставов среднего отдела стопы позволяет добиться отличных результатов в отношении купирования боли и возвращения к обычной повседневной активности.

Операция заключается в удалении всех поврежденных частей сустава (хряща) и создании условий для сращения образующих сустав костей, т.е. замыкании сустава. Отсутствие сустава означает отсутствие движений и, следовательно, исчезновение боли. Целью операции является избавление пациента от болевых ощущений ценой подвижности сустава.

Большинство пациентов с тревогой воспринимают мысль о замыкании сустава, когда впервые слышат о такой операции. Это вполне понятно, ведь сустав создан для того, чтобы двигаться. А замыкание сустава – это полная противоположность его подвижности, поэтому это кажется противоестественным. Вопреки расхожему мнению, после артродеза таранно-ладьевидного сустава вы скорее всего даже не будете хромать и восстановите возможность жить полноценной жизнью, в т.ч. заниматься спортом.

Операция выполняется с использованием одного или нескольких доступов на тыльной поверхности стопы.

Данной пациентке с остеоартрозом суставов среднего отдела правой стопы выполнен артродез 2-го и 3-го ППС. Внешний вид послеоперационного рубца через 3 месяца после операции

Операция проводится в условиях общей анестезии и ближайшую после операции ночь пациенты обычно проводят в клинике.

Основным осложнением операции является формирование ложного сустава (когда кости не срастаются друг с другом). Частота этого осложнения составляет около 5-10%. В подобных случаях операция повторяется и дополняется костной пластикой с целью стимуляции заживления, в результате чего у большинства пациентов в конце концов сращение наступает.

Артродез суставов среднего отдела стопы в настоящее время остается золотым стандартом лечения терминальной стадии остеоартроза этой локализации. Методик эндопротезирования этих суставов не существует.

Рентгенограммы стопы до (А) и после (В) артродеза 2-го и 3-го предплюсне-плюсневых суставов (стрелками показаны дегенеративно пораженные суставы)

Необходимо понимать, что осложнения могут развиваться на фоне исходного заболевания как при оперативном, так и консервативном его лечении

Возможные осложнения консервативного лечения включают:

• Усиление болевого синдрома
• Усиление контрактуры сустава
• Усиление деформации
• Дегенеративное поражение смежных суставов
• Возникновение болевого синдрома другой локализации, например, в коленном, тазобедренном суставе или нижней части спины (в связи с изменением походки и включением компенсаторных механизмов)

Осложнения могут возникать при любых хирургических вмешательствах. Более подробно послеоперационные осложнения рассматриваются в соответствующем разделе.

Возможные осложнения любого хирургического вмешательства включают:

• Риски и осложнения анестезии
• Кровотечение
• Инфекция (поверхностная и глубокая)
• Тромбозы
• При малоинвазивных вмешательствах иногда бывает необходимо отказаться от малоинвазивной методики и перейти на открытую, в случаях, к примеру, когда хирург понимает, что открытая операция позволит добиться более благоприятного результата
• Невозможность полной коррекции деформации (особенно при длительно существующих деформациях)
• Необходимость повторных вмешательств (ревизионных или следующих этапов оперативного лечения)
• Сохраняющийся болевой синдром
• Комплексный регионарный болевой синдром
• Проблемы с заживлением раны

Возможные осложнения артродеза суставов среднего отдела стопы:

• Замедленная консолидация
• Ложный сустав

ПРИВЕДЕННЫЙ ВЫШЕ СПИСОК ОСЛОЖНЕНИЙ ДАЛЕКО НЕ ПОЛНЫЙ И ПРЕДСТАВЛЕН ЛИШЬ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Пожалуйста, ознакомьтесь с информацией, касающейся того, с чем вы можете столкнуться после операции, в соответствующем разделе нашего сайта.

Вы должны понимать, что ниже представлен лишь примерный план реабилитации, в то время, как у каждого пациента процесс выздоровления проходит по-своему. Данная информация призвана помочь вам понять суть своего состояния, возможности лечения и реабилитации. Приведенные нами временные рамки — это лишь минимум, и, принимая решение в пользу оперативного лечения, вы должны иметь ввиду, что в вашем случае процесс заживления и реабилитации может продлиться дольше.

Ранний послеоперационный период

В течение первых двух недель после операции голеностопный сустав и стопа будут фиксированы задней гипсовой шиной. Первую ночь после операции вы проведете в клинике, на следующий день мы повторим антибиотикопрофилактику.

Не снимайте шину до следующей перевязки, которая состоится через 2 недели после операции.

Примерно в течение 6-8 недель после операции вам нельзя нагружать конечность. Перед выпиской домой вас проконсультирует физиотерапевт, который в т.ч. расскажет вам о том, как правильно пользоваться костылями.

В первые 2 недели после операции старайтесь придавать стопе возвышенное положение и держать ее в этом положении 95% времени.

Возвышенное положение стопы

У большинства людей дома конечно же нет функциональной кровати, как здесь на этом фото. Однако того же эффекта можно добиться и на обычной кровати или диване, подложив под стопу подушку. Не следует придавать возвышенное положение стопе, когда вы сидите на стуле. И еще раз советуем все первые две недели оставаться дома.

С тем, чтобы минимизировать риск инфекции, держите стопу в сухости и прохладе. Избегайте избыточной влажности и жары. Когда принимаете душ, надевайте на стопу герметичный мешок.

С целью профилактики тромбозов вен регулярно выполняйте движения в стопе и голеностопном суставе. Употребляйте достаточное количество жидкости. При наличии факторов риска тромбозов обязательно сообщите об этом своему лечащему врачу, при необходимости он может назначить вам антикоагулянты.

Две недели после операции

Вас осмотрит ваш лечащий врач и будет сделана перевязка. Послеоперационная рана к этому времени уже должна зажить и не должно быть никаких признаков инфекционного воспаления.

На данном этапе, если послеоперационный отек уже в значительной мере купируется, мы разрешим вам чаще опускать стопу вниз, но рекомендуем по возможности все еще держать ее большую часть времени в горизонтальном положении.

Еще на 4-6 недель голеностопный сустав будет иммобилизирован жесткой повязкой. Нагрузка в этот период по-прежнему запрещена. Вы можете совершать короткие прогулки на улице, насколько это позволят вам ваши болевые ощущения и отек.

Шесть недель после операции

Если процесс заживления протекает хорошо, то к этому времени у вас уже практически исчезнут отек и кровоизлияния, однако некоторый отек может сохраняться до 4-6 месяцев после операции.

В зависимости от результатов рентгенологического контроля вам будет рекомендовано использовать ортопедический ботинок, допускающий возможность нагрузки на оперированную стопу, либо будет продолжена иммобилизация и нагрузка на стопу по-прежнему будет исключена.

При удовлетворительных результатах рентгенологического контроля и полном заживлении послеоперационных ран будет рекомендован массаж мягких тканей в зоне операции и десенситизация рубца. Мероприятия, направленные на снижение чувствительности рубца, начинаются только после полного заживления раны. С этой целью вы можете воспользоваться массажным кремом (например, Е45), который следует втирать в область рубца и вокруг него. Подвергать зону операции действию влаги и принимать душ можно только после полного заживления ран.

Три месяца после операции

Выполняется контрольная рентгенография, на которой должны быть признаки консолидации. Вам будет разрешено носить обычную обувь (с учетом остаточного отека), хотя и на этом этапе мы все еще советует вам носить обувь с жесткой подошвой. В течение еще примерно 3-6 месяцев вам будет рекомендовано заниматься лечебной физкультурой, которая позволит добиться наиболее оптимального результата проведенного хирургического лечения.

Как долго продолжается операция?

Это, наверное, самый частый вопрос, который задается хирургам. Общая продолжительность вмешательства — это не просто время от начала разреза до последнего шва. К примеру, путешествие самолетом, — это тоже не то время, которое вы проведете в воздухе, оно включает и регистрацию на рейс, и предполетный досмотр, и процесс посадки/высадки.

Артродез суставов среднего отдела стопы обычно продолжается до 90 минут.

Когда мне можно сесть за руль?

Все зависит от того, какая стопа оперирована и какая у вашего автомобиля трансмиссия. Если у вас ручная трансмиссия, то независимо от того, какая стопа оперирована, за руль вы сможете сесть примерно через 3 месяца после операции. Если у вас автоматическая трансмиссия и оперирована левая стопа, то поездки за рулем на небольшие расстояния вы сможете совершать уже через 4 недели после операции.

Наши рекомендации по этом поводу представлены здесь. В конце концов, ответственность в этом вопросе полностью лежит на пациенте. Хороший способ понять, можно вам за руль или еще нет, — это поставить правую стопу на пол и сильно надавить, имитируя экстренное нажатие на педаль тормоза. Если вам страшно или больно, за руль лучше не садиться, это может быть небезопасно. Кроме того, при длительной езде ваша стопа долго будет находиться в вынужденном положении. Это может усилить послеоперационный отек.

Когда я могу вернуться к работе?

На самом деле все зависит от того, кем вы работаете. Если ваша работа связана с длительным стоянием, ходьбой или физическим трудом, то вернуться к такой работе можно через 8-12 недель. Если у вас сидячая работа, например, в офисе, то вернуться к ней вы сможете уже через 2 недели, однако возможно это лишь в порядке исключения и мы не советуем этого делать.

Каким должен быть окончательный результат?

Купирование болевого синдрома и возвращение к полноценной повседневной активности.

Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии