Дисфункция, повреждение плантарной пластинки

Подошвенная пластинка является ключевым стабилизатором плюсне-фаланговых суставов, ее повреждение приводит к дестабилизации ПФС, фаланги пальцев получают возможность неконтролируемо смещаться к тылу стоп, в результате чего происходит вывих и деформация пальца.

Подошвенная пластинка представляет собой прочную мягкотканную структуру трапециевидной формы, выстилающую плюсне-фаланговый сустав снизу. Одним из своих концов она фиксирована к головке плюсневой кости, другим — к фаланге пальца. Длина и ширина подошвенной пластинки зависит от размеров плюсневой кости и в среднем составляет несколько сантиметров.

Подошвенная пластинка обладает низким репаративным (восстановительным) потенциалом при повреждении. Аналогичными репаративными возможностями отличаются, например, мениски коленного сустава. При перегрузках, особенно в результате ношения плохо подобранной и узкой обуви, подошвенная пластинка подвергается переудлинению или разрыву.

Выделяют пять степеней (0-IV) повреждения подошвенной пластинки. Подобная градация дает врачам возможность оценить характер патологических изменений, выбрать в каждом конкретном случае наиболее подходящую хирургическую тактику, а также в последующем оценить результаты лечения.

Анатомическая классификация разрывов подошвенной пластинки

На начальных стадиях у пациентов главными являются жалобы на боль и отек по подошвенной поверхности стопы. При крупных разрывах к вышеназванным симптомам присоединяется вывих и деформация пальца. По мере прогрессирования разрыва пластинки в плюсне-фаланговом суставе нарастает нестабильность, проксимальная фаланга пальца все больше и больше смещается относительно головки плюсневой кости.

При состоявшемся вывихе основные жалобы пациента обычно связаны с постоянным контактом поврежденного пальца с обувью и образованием в зоне такого контакта мозолей. Обувь оказывает постоянное давление на палец и опосредованно через него на головку плюсневой кости, что приводит к формированию на подошве стопы достаточно крупного и болезненного натоптыша.

МР-томограммы при разрывах подошвенной пластинки. А. 0 степень, истончение подошвенной пластинки второго плюсне-фалангового сустава (стрелка). В. I степень, стрелкой указана зона разрыва подошвенной пластинки. С. I степень, стрелкой указан разрыв подошвенной пластинки. D. II степень, полный поперечный разрыв подошвенной пластинки (стрелка). Е. III степень, продольный разрыв подошвенной пластинки (стрелка).

Согласно данным различных исследований, деформация чаще всего встречается у пациентов женского пола, их доля составляет 71-86 % от всех обратившихся. Средний возраст пациентов на момент хирургического лечения варьируется в пределах 50-60-ти лет.

Просторная обувь должна обеспечивать достаточно свободного пространства как для деформированных пальцев стопы, так и для использования более толстой ортопедической стельки. Мягкие подушечки в области кончиков фиксированных в порочном положении пальцев помогут уменьшить давление на сформировавшиеся здесь натоптыши или мозоли.

При формировании на подошвенной поверхности стопы болезненного натоптыша возможно использование специальной обуви с углублением в области этого натоптыша, позволяющим уменьшить давление на него и избавить пациента от связанных с этим дискомфортных ощущений.

В ряде случаев может быть оправдано внутрисуставное введение кортикостероидов. Эта процедура может уменьшить боль.

Внутрисуставное введение противовоспалительных препаратов позволяет временно купировать болевой синдром в плюсне-фаланговом суставе. А. Момент введения. В. Флюороскопический контроль.

К несчастью, внутрисуставное введение кортикостероидов обычно дает лишь временный эффект на 3-6 месяцев, хотя у некоторых пациентов удается добиться стойкого улучшения. Недостатком введения препаратов также является риск дальнейшего поражения подошвенной пластинки с формированием подвывиха и вывиха пальца.

К сожалению, в силу того что подошвенная пластинка самостоятельно не срастается, а деформация и искривление пальца нарастают, консервативное лечение чаще всего дает временный эффект и по сути не эффективно.

Вид хирургического вмешательства зависит от степени разрыва подошвенной пластинки, а также от выраженности деформации пальца.

При маленьких повреждениях возможна прямая реконструкция (шов) подошвенной пластинки. На этой стадии возможно использование артроскопической техники. Операция обычно показана при умеренной нестабильности в плюсне-фаланговом суставе. На тыле стопы в проекции ПФС выполняется небольшой разрез, которые обеспечивает доступ к подошвенной пластинке. Оценивается характер и протяженность разрыва. Продольные разрывы ушиваются бок в бок нерассасывающимися швами. Более распространенные поперечные разрывы также фиксируются узловыми швами.

Для прошивания краев поврежденной пластинки используется специальная система MiniScorpion — Complete Plantar Plate Repair System компании Arthrex. Эти приспособления специально разработаны для работы в ограниченном пространстве полости плюсне-фалангового сустава. После проведения нитей через пластинку в проксимальной фаланге пальца с помощью мини сверла формируются два канала. Концы нитей с помощью микрошовного проводника проводятся в каналы. Далее нити натягиваются и завязываются. Операционная рана ушивается, поверх накладывается давящая повязка.

Схема реконструкции подошвенной пластинки. Вид с тыла стопы. 1. Общая картина. 2. Нить проведена в поперечном направлении в области дистального края подошвенной пластинки. 3. Нити проводятся через каналы в проксимальной фаланге и (4) связываются на ее тыльной поверхности.

После операции пациентам разрешается ходить в послеоперационной обуви в течение шести недель с нагрузкой только на пятку и наружный край стопы.

При разрывах 1, 2 и 3 степени выполняется остеотомия Weil (для доступа к подошвенной пластинке) и рефиксация подошвенной пластинки к основанию проксимальной фаланги.

Остеотомия — это искусственное пересечение кости, с последующим устранением деформации и фиксацией ее в правильном положении. Кроме того, эта операция обеспечивает доступ к подошвенной пластинке. Обычно остеотомия выполняется при больших разрывах плантарной пластинки в условиях подвывиха или вывиха пальца. В этих случаях выраженная контрактура мягких тканей может препятствовать адекватной коррекции деформации и устранению вывиха пальца только за счет вмешательства на мягких тканях и подошвенной пластинки.

Смещение костей при остеотомии Weil позволяет укоротить плюсневую кость на 2-6 мм, а также сместить ее головку медиально или латерально, в зависимости от того, с какой деформацией врач имеет дело.

При остеотомии Weil также обеспечивается декомпрессия плюсне-фалангового сустава, что значительно уменьшает болезненность в данной зоне после операции.

Для стабилизации остеотомии рекомендуется внутренняя фиксация специальным винтом.

При разрывах 4 степени, характеризующихся вывихом пальца, обширным повреждением подошвенной пластинки и зачастую невозможностью ее восстановления, выполняется остеотомия Weil в сочетании с перемещением сухожилий.

Прямая реконструкция подошвенной пластинки была предложена относительно недавно, поэтому данных по результатам применения операции пока не так много. По нашим наблюдениям, число хороших и отличных результатов составило 80-85 %. Практически у всех пациентов удалось добиться значительного купирования болевого синдрома, коррекции деформации, устранения вывиха и увеличения стабильности плюсне-фалангового сустава.

Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии