Дисфункция, повреждение плантарной пластинки

Дисфункция, повреждение плантарной пластинки является основной причиной деформации малых пальцев стопы, чаще всего деформируются первый и второй пальцы.

Зачем нужна подошвенная пластинка

Подошвенная пластинка является ключевым стабилизатором плюсне-фаланговых суставов, ее повреждение приводит к дестабилизации ПФС, фаланги пальцев получают возможность неконтролируемо смещаться к тылу стоп, в результате чего происходит вывих и деформация пальца.

Немного об анатомии подошвенной пластинки

Подошвенная пластинка представляет собой прочную мягкотканную структуру трапециевидной формы, выстилающую плюсне-фаланговый сустав снизу. Одним из своих концов она фиксирована к головке плюсневой кости, другим — к фаланге пальца. Длина и ширина подошвенной пластинки зависит от размеров плюсневой кости и в среднем составляет несколько сантиметров.

анатомия плюсне-фаланговых суставов

Подошвенная пластинка обладает низким репаративным (восстановительным) потенциалом при повреждении. Аналогичными репаративными возможностями отличаются, например, мениски коленного сустава. При перегрузках, особенно в результате ношения плохо подобранной и узкой обуви, подошвенная пластинка подвергается переудлинению или разрыву.

вывих пальца анатомия

Виды разрывов подошвенной пластинки

Выделяют пять степеней (0-IV) повреждения подошвенной пластинки. Подобная градация дает врачам возможность оценить характер патологических изменений, выбрать в каждом конкретном случае наиболее подходящую хирургическую тактику, а также в последующем оценить результаты лечения.

Анатомическая классификация разрывов подошвенной пластинки

Степень Описание
0 Истончение подошвенной пластинки или капсулы плюсне-фалангового сустава
I Разрыв менее 50 % ширины подошвенной пластинки
II Разрыв более 50 % ширины подошвенной пластинки или повреждение на протяжении
III Распространенный разрыв пластинки, с переходом на коллатеральные (боковые) связки плюсне-фалангового сустава
IV Тотальный разрыв с «проваливанием» в него головки плюсневой кости (вывих)

 

Симптомы повреждения подошвенной пластинки

На начальных стадиях у пациентов главными являются жалобы на боль и отек по подошвенной поверхности стопы. При крупных разрывах к вышеназванным симптомам присоединяется вывих и деформация пальца. По мере прогрессирования разрыва пластинки в плюсне-фаланговом суставе нарастает нестабильность, проксимальная фаланга пальца все больше и больше смещается относительно головки плюсневой кости.

При состоявшемся вывихе основные жалобы пациента обычно связаны с постоянным контактом поврежденного пальца с обувью и образованием в зоне такого контакта мозолей. Обувь оказывает постоянное давление на палец и опосредованно через него на головку плюсневой кости, что приводит к формированию на подошве стопы достаточно крупного и болезненного натоптыша.

МРТ разрыв подошвенной пластинки

МР-томограммы при разрывах подошвенной пластинки. А. 0 степень, истончение подошвенной пластинки второго плюсне-фалангового сустава (стрелка). В. I степень, стрелкой указана зона разрыва подошвенной пластинки. С. I степень, стрелкой указан разрыв подошвенной пластинки. D. II степень, полный поперечный разрыв подошвенной пластинки (стрелка). Е. III степень, продольный разрыв подошвенной пластинки (стрелка).

Согласно данным различных исследований, деформация чаще всего встречается у пациентов женского пола, их доля составляет 71-86 % от всех обратившихся. Средний возраст пациентов на момент хирургического лечения варьируется в пределах 50-60-ти лет.

Консервативное лечение повреждений подошвенной пластинки

Просторная обувь должна обеспечивать достаточно свободного пространства как для деформированных пальцев стопы, так и для использования более толстой ортопедической стельки. Мягкие подушечки в области кончиков фиксированных в порочном положении пальцев помогут уменьшить давление на сформировавшиеся здесь натоптыши или мозоли.

При формировании на подошвенной поверхности стопы болезненного натоптыша возможно использование специальной обуви с углублением в области этого натоптыша, позволяющим уменьшить давление на него и избавить пациента от связанных с этим дискомфортных ощущений.

В ряде случаев может быть оправдано внутрисуставное введение кортикостероидов. Эта процедура может уменьшить боль.

внутрисуставное введение глюкокортикоидов

Внутрисуставное введение противовоспалительных препаратов позволяет временно купировать болевой синдром в плюсне-фаланговом суставе. А. Момент введения. В. Флюороскопический контроль.

К несчастью, внутрисуставное введение кортикостероидов обычно дает лишь временный эффект на 3-6 месяцев, хотя у некоторых пациентов удается добиться стойкого улучшения. Недостатком введения препаратов также является риск дальнейшего поражения подошвенной пластинки с формированием подвывиха и вывиха пальца.

К сожалению, в силу того что подошвенная пластинка самостоятельно не срастается, а деформация и искривление пальца нарастают, консервативное лечение чаще всего дает временный эффект и по сути не эффективно.

Хирургическое лечение повреждений подошвенной пластинки

Вид хирургического вмешательства зависит от степени разрыва подошвенной пластинки, а также от выраженности деформации пальца.

При маленьких повреждениях возможна прямая реконструкция (шов) подошвенной пластинки. На этой стадии возможно использование артроскопической техники. Операция обычно показана при умеренной нестабильности в плюсне-фаланговом суставе. На тыле стопы в проекции ПФС выполняется небольшой разрез, которые обеспечивает доступ к подошвенной пластинке. Оценивается характер и протяженность разрыва. Продольные разрывы ушиваются бок в бок нерассасывающимися швами. Более распространенные поперечные разрывы также фиксируются узловыми швами.

Для прошивания краев поврежденной пластинки используется специальная система MiniScorpion — Complete Plantar Plate Repair System компании Arthrex. Эти приспособления специально разработаны для работы в ограниченном пространстве полости плюсне-фалангового сустава. После проведения нитей через пластинку в проксимальной фаланге пальца с помощью мини сверла формируются два канала. Концы нитей с помощью микрошовного проводника проводятся в каналы. Далее нити натягиваются и завязываются. Операционная рана ушивается, поверх накладывается давящая повязка.

шов подошвенной пластинки

Схема реконструкции подошвенной пластинки. Вид с тыла стопы. 1. Общая картина. 2. Нить проведена в поперечном направлении в области дистального края подошвенной пластинки. 3. Нити проводятся через каналы в проксимальной фаланге и (4) связываются на ее тыльной поверхности.

После операции пациентам разрешается ходить в послеоперационной обуви в течение шести недель с нагрузкой только на пятку и наружный край стопы.

При разрывах 1, 2 и 3 степени выполняется остеотомия Weil (для доступа к подошвенной пластинке) и рефиксация подошвенной пластинки к основанию проксимальной фаланги.

Остеотомия — это искусственное пересечение кости, с последующим устранением деформации и фиксацией ее в правильном положении. Кроме того, эта операция обеспечивает доступ к подошвенной пластинке. Обычно остеотомия выполняется при больших разрывах плантарной пластинки в условиях подвывиха или вывиха пальца. В этих случаях выраженная контрактура мягких тканей может препятствовать адекватной коррекции деформации и устранению вывиха пальца только за счет вмешательства на мягких тканях и подошвенной пластинки.

Смещение костей при остеотомии Weil позволяет укоротить плюсневую кость на 2-6 мм, а также сместить ее головку медиально или латерально, в зависимости от того, с какой деформацией врач имеет дело.

остеотомия Weil

При остеотомии Weil также обеспечивается декомпрессия плюсне-фалангового сустава, что значительно уменьшает болезненность в данной зоне после операции.

Для стабилизации остеотомии рекомендуется внутренняя фиксация специальным винтом.

При разрывах 4 степени, характеризующихся вывихом пальца, обширным повреждением подошвенной пластинки и зачастую невозможностью ее восстановления, выполняется остеотомия Weil в сочетании с перемещением сухожилий.

Чего ждать от операции на подошвенной пластинке

Прямая реконструкция подошвенной пластинки была предложена относительно недавно, поэтому данных по результатам применения операции пока не так много. По нашим наблюдениям, число хороших и отличных результатов составило 80-85 %. Практически у всех пациентов удалось добиться значительного купирования болевого синдрома, коррекции деформации, устранения вывиха и увеличения стабильности плюсне-фалангового сустава.

НАШЕ МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ
контактная информация
Московская клиника стопы и голеностопного сустава г. Москва, ул. Фортунатовская дом 1, корп.10
Пн-Вс (8:00 - 20:00)