Неврома Мортона

Невзирая на свое название, «неврома» не является истинной невромой, т.е. опухолью нерва. Она представляет собой утолщение и рубцовые изменения (фиброз) окружающих нерв тканей.

Частота заболевания среди женщин примерно в 9 раз превышает таковую у мужчин. Наиболее часто оно развивается в среднем возрасте. Практически никогда не встречаются невромы между 1-2 и 4-5 плюсневыми костями. Наиболее частая локализация невромы Мортона – пространство между головками 3 и 4 плюсневых костей.

А – схематичное расположение межпальцевых нервов в норме. В – неврома Мортона между головками 3 и 4 плюсневых костей

Точные причины и механизм развития данного заболевания до конца не изучены. Среди хирургов бытует мнение, что развитие невромы связано с постоянной микротравматизацией, раздражением и избыточным давлением тканей, окружающих нерв.

Также предрасполагающим фактором развития заболевания могут быть особенности анатомии стопы. Пространство между головками 2-3 и 3-4 плюсневых костей достаточно невелико.

На рентгенограмме стопы отчетливо видно, что пространство между головками 2-3, а также 3-4 плюсневых костей относительно тесное по сравнению с соседними межплюсневыми промежутками

Любые факторы, способствующие увеличению давления и раздражению нерва, могут приводить к развитию невромы Мортона:

• Ношение обуви на высоком каблуке
• Избыточное натяжение икроножной мышцы
• Ношение тесной обуви
• Травма – перелом плюсневой кости
• Изменение биомеханики/анатомии стопы, например, высокий свод стопы
• Объемное образование межплюсневого промежутка – ганглий, липома или бурсит
• Вторичные изменения на фоне другой патологии стопы (центральная метатарзалгия)
• Вальгусная деформация 1 пальца
• Молоткообразная деформация малых пальцев
• Деформации малых пальцев

Иногда причиной развития симптоматики, похожей на клинику невромы Мортона, могут стать патологические процессы в области соседних анатомических структур, приводящие к локальному воспалению тканей и раздражению межпальцевого нерва. Поэтому всегда необходимо исключить другие заболевания, проявляющиеся схожей клинической картиной, в противном случае лечение невромы Мортона (в т.ч. оперативное) может не принести ожидаемого результата, поскольку причиной жалоб пациента будет другая проблема.

Местные патологические процессы, которые могут проявляться схожей с невромой Мортона клинической картиной, включают:

• Синовит (воспаление) ПФС малых пальцев
• Повреждение подошвенной пластинки
• Нестабильность ПФС малых пальцев
• Межплюсневый бурсит
• Остеоартроз ПФС малых пальцев
• Болезнь Фрейберга
• Стрессовый перелом плюсневой кости.

Наиболее распространенным симптомом невромы Мортона является боль.

Боль может быть самого различного характера:

• Жгучая
• Острая
• Стреляющая
• Ноющая
• Пульсирующая

Может отмечаться чувство мурашек или онемение пальцев.

Некоторые пациенты отмечают ощущение «щелчка» в стопе, который может сопровождаться болью или быть безболезненным.

Жалобы усиливаются при ношении тесной обуви и обуви на высоком каблуке. При снятии обуви и массировании стопы боль, наоборот, уменьшается.

При физикальном обследовании будет отмечаться болезненность при пальпации соответствующего межплюсневого промежутка (положительный тест сдавления межплюсневого пространства). Иногда при этом будет ощущаться «щелчок» (признак Малдера). Может отмечаться онемение или изменение чувствительности пальцев.

Также при осмотре пациента необходимо оценить натяжение икроножной мышцы, изменения кожи (омозолелости) и исключить другую патологию стопы, которая может проявляться аналогичной клинической картиной.

Дополнительные методы исследования позволяют подтвердить диагноз, оценить степень тяжести заболевания и могут быть использованы в ходе предоперационного планирования.

Рентгенография

Рентгенография является быстрым и эффективным методом, позволяющим исключить другую патологию стопы, проявляющуюся аналогичной симптоматикой.

На рентгенограммах могут быть обнаружены следующие изменения, которые могут проявляться болью в области переднего отдела стопы:

• Вывих в ПФС малых пальцев
• Нестабильность ПФС малых пальцев
• Остеоартроз ПФС малых пальцев
• Болезнь Фрейберга
• Стрессовый перелом
• Вальгусная деформация 1 пальца
• Остеоартроз ПФС 1 пальца
• Относительно длинная 2 плюсневая кость
• Признаки ранее перенесенных вмешательств.

Ультразвуковое исследование

УЗИ показано практически во всех случаях. Это быстрый, эффективный и безопасный метод исследования. Он позволяет подтвердить диагноз невромы Мортона, а также используется для контроля введения местного анестетика при инъекционной терапии этого заболевания. Перед решением вопроса об оперативном лечение всем пациентам сначала рекомендуется именно локальная инъекционная терапия.

УЗИ также позволяет диагностировать другие патологические изменения, признаки которых на рентгенограммах не видны:

• Синовит (воспаление) ПФС малых пальцев
• Межплюсневый бурсит
• Остеоартроз ПФС малых пальцев
• Другие опухоли/объемные процессы в мягких тканях
• Стрессовый переломы

МРТ

МРТ может быть информативной тогда, когда рентгенография и УЗИ не позволяют выявить патологических изменений. Также МРТ показана в случаях рецидива симптоматики после проведенного оперативного лечения. Она позволяет получить высококачественные статические изображения мягкотканных структур стопы.

МРТ наиболее информативна в отношении диагностики:

• Повреждений суставного хряща
• Реактивных (стрессовых) костных изменений
• Синовита (воспаления выстилки сустава и накопления в полости сустава жидкости)
• Повреждения подошвенной пластинки
• Рубцовых изменений тканей
• Другой патологии.

МР-томограмма стопы, демонстрирующая признаки воспаления (синовита) 2-го ПФС

МРТ в сочетании с введением в полость ПФС небольшого количества жидкости позволяет подтвердить повреждение подошвенной пластинки (при наличии ее разрыва жидкость из полости сустава проникнет в окружающие ткани, как это видно на картинке ниже). Также МРТ позволяет подтвердить стрессовые изменения костей. МРТ может оказаться информативной при любой неясной клинической картине.

МР-томограмма стопы, демонстрирующая проникновение контраста из полости 2-го ПФС в окружающие ткани, с высокой долей вероятности свидетельствующее о разрыве подошвенной пластинки или капсулы сустава

Неврома Мортона иногда становится случайной находкой при ультразвуковом исследовании стопы по каким-либо другим показаниям. То есть невромы Мортона не всегда проявляют себя клинически. У значительного числа тех пациентов, у которых неврома проявляется болью, хорошего эффекта удается добиться при консервативном лечении (см. ниже).

Также необходимо сказать, что неврома Мортона может стать хроническим процессом, при котором консервативное лечение оказывается неэффективным. Таким пациентам показано лечение оперативное.

Задачей консервативного лечения является устранение болевых ощущений.

Оно всегда должно быть первой линией терапии. Его варианты включают:

Модификация активности

Временный отказ от занятий спортом и теми видами активности, которые привели к развитию симптоматики. Исключение высокоинтенсивных нагрузок и занятий спортом, связанных с поворотами на пальцах, скручиванием и сгибанием пальцев – бег, танцы, баскетбол и т.д.

Ортопедические стельки и ортезы

Использование стелек с опорой для плюсневых костей, расположенной тотчас проксимальней невромы.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в некоторых случаях позволяет снизить выраженность дискомфортных ощущений.

Модификация обуви

Использование комфортной и просторной обуви на плоской подошве или невысоком каблуке.

Физиотерапия

Упражнения, направленные на растяжение икроножной мышцы, позволяют снизить перегрузку переднего отдела стопы и таким образом уменьшить выраженность болевых ощущений, вызванных невромой Мортона.

Существует несколько вариантов лечения, включающих одну или курс инъекций лекарственных средств и используемых при лечении невромы Мортона. В нашей клинике мы используем с этой целью лишь местные анестетики и глюкокортикоиды.

Локальное введение глюкокортикоида и местного анестетика под ультразвуковым контролем

Такая инъекция выполняется как с лечебной, так и с диагностической целью. Глюкокортикоиды позволяют купировать воспалительный процесс и связанные с ним болевые ощущение, а местный анестетик вызывает анестезию тканей, в которые он вводится, продолжающуюся примерно 12-48 часов.

Эффективность глюкокортикоидов в отношении купирования болевых ощущений предсказать невозможно, однако их применение характеризуется достаточно низким числом осложнений, поэтому к их использованию прибегают весьма часто, особенно если принять во внимание тот факт, что следующим методом лечения будет уже более инвазивное хирургическое лечение. Эффект же местного анестетика, наоборот, хорошо предсказуем. Если он вводится в причинную зону, то симптоматика в значительной мере купируется или практически исчезает на 12-48 часов. Если после проведенной инъекции симптомы сохраняются, следует поставить вопрос о корректности поставленного диагноза.

Все инъекции в нашей клинике мы проводим только после ультразвукового подтверждения факта наличия невромы Мортона. Большинство инъекций выполняется под ультразвуковым наведением, которое позволяет нам убедиться, что игла находится именно там, где нужно. В область невромы вводится раствор, содержащий глюкокортикоид и бупивакаин (длительно действующий местный анестетик). Использование подобной техники позволяет нам добиться максимально эффективного результата, поскольку у нас не остается сомнений относительно правильности положения иглы и точности введения препаратов.

Местный анестетик вызывает анестезию тканей, сохраняющуюся примерно 12-48 часов. Действие это достаточно предсказуемо. Непредсказуема только продолжительность действия глюкокортикоида. Его эффект может сохраняться месяц, несколько месяцев или даже более года.

Инъекции не следует повторять чаще, чем раз в полгода. Повторные инъекции могут приводить к локальному повреждению тканей и становиться причиной таких осложнений, как:

• Депигментация кожи
• Истончение кожи
• Атрофия жировой клетчатки

Более подробная информации, касающаяся инъекционной терапии и связанных с ней осложнений, представлена здесь.

Пожалуйста, позаботьтесь о том, чтобы кто-либо смог отвезти вас домой после инъекции, поскольку в течении нескольких дней после нее вы можете испытывать болевые ощущения.

В нашей клинике мы не используем введение спирта или склерозирующих препаратов.

Предполагается, что введение этих веществ в нерв или окружающие ткани приведет к повреждению нерва, достаточному для того, чтобы симптомы заболевания исчезли. Наш опыт показывает, что спирт приводит к значительным рубцовым изменениям тканям, что может не только усугубить имеющуюся симптоматику, но и усложнить требующуюся в подобной ситуации операцию.

По этим же причинам мы не практикуем криохирургию. Ее суть заключается в разрушении нерва путем его замораживания. Некоторые пациенты после подобных вмешательств отмечают улучшение, однако, по нашему мнению, число осложнений и неудачных вмешательств при этом несоизмеримо высоко.

Оперативное лечение показано пациентам, у которых оказалось неэффективным лечение консервативное.

Пациенты должны отдавать себе отчет в том, что выбор в пользу оперативного лечения должен быть тщательно обдуманным.

К любому варианту оперативного лечения необходимо подходить взвешенно, отдавая предпочтение в первую очередь менее инвазивным и травматичным вмешательствам.

Операция выполняется через доступ на тыльной поверхности стопы между соседними плюсневыми костями. Некоторые хирурги предпочитают доступ со стороны подошвы, однако мы считаем, что использование подобного доступа приводит к формированию более грубого и болезненного рубца и причиняет пациенту значительные дискомфортные ощущения в раннем послеоперационном периоде, когда рана заживает.

Традиционно операция по поводу невромы Мортона включает ревизию нерва и пересечение его выше уровня раздражения/повреждения (невромы).

Эта манипуляция должна привести к исчезновению болевых ощущений, однако она же приведет к утрате чувствительности в зоне иннервации нерва. Обычно это не вызывает каких-либо проблем.

Схематичное изображение стопы: иссечение невромы Мортона приведет к потере чувствительности в зоне иннервации соответствующего нерва (отмечен красным)

Некоторые хирурги считают также необходимым выполнять релиз межплюсневой связки, расположенной над невромой, и освобождать нерв от сращений и спаек. Некоторым пациентам действительно может показано подобное вмешательство, ваш лечащий врач обязательно обсудит с вами этот вопрос.

Эффективность оперативного лечения варьирует. Примерно у 75% пациентов болевые и дискомфортные ощущения исчезают полностью.

Необходимо убедиться, что диагноз выставлен верно и что болевые ощущения пациента не связаны с какой-либо другой патологией стопы, но только лишь с невромой.

Если боль действительно связана с раздражение нерва (невромой Мортона), операция скорее всего будет эффективной. Однако боль в области переднего отдела стопы (метатарзалгия) может встречаться и при другой патологии, которая также требует тщательного обследования и лечения.

Вы должны понимать, что осложнения того или иного заболевания могут развиваться как после, так и в отсутствие оперативного лечения.

Возможные осложнения консервативного лечения включают:

• Усиление болевого синдрома

Осложнения могут возникать при любых хирургических вмешательствах на стопе. Более подробно послеоперационные осложнения рассматриваются в соответствующем разделе.

Возможные осложнения любого хирургического вмешательства включают:

• Риски и осложнения анестезии
• Кровотечение
• Инфекция (поверхностная и глубокая)
• Тромбозы
• Рецидив заболевания
• Проблемы с заживлением раны
• Комплексный регионарный болевой синдром
• Необходимость повторных вмешательств
• Сохранение боли и жалоб пациента

ПРИВЕДЕННЫЙ ВЫШЕ СПИСОК ОСЛОЖНЕНИЙ ДАЛЕКО НЕ ПОЛНЫЙ И ПРЕДСТАВЛЕН ЛИШЬ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Пожалуйста, ознакомьтесь с информацией, касающейся того, с чем вы можете столкнуться после операции, в соответствующем разделе нашего сайта.

Вы должны понимать, что ниже представлен лишь примерный план реабилитации, в то время, как у каждого пациента процесс выздоровления проходит по-своему. Данная информация призвана помочь вам понять суть своего состояния, возможности лечения и реабилитации. Приведенные нами временные рамки – это лишь минимум, и, принимая решение в пользу оперативного лечения, вы должны иметь ввиду, что в вашем случае процесс заживления и реабилитации может продлиться дольше.

Ранний послеоперационный период

После операции на вашей стопе будет повязка, подобная приведенной на данном фото.

Послеоперационная повязка

Пожалуйста, не снимайте повязку самостоятельно. Также вам будет выдан черный послеоперационный ботинок с жесткой подошвой. Каждый раз, когда вы пойдете куда-либо, пожалуйста, не забывайте его надевать.

Послеоперационный ботинок с жесткой подошвой

В первые 48 часов после операции вам разрешается ходить с использованием двух костылей, лишь слегка касаясь стопой пола. По истечении этого периода вы может нагружать стопу настолько, насколько вам позволяют собственные ощущения. Об использовании костылей и возможной нагрузке вы побеседуете с физиотерапевтом сразу после операции и перед выпиской из клиники.

В первые 2 недели после операции старайтесь придавать стопе возвышенное положение и держать ее в этом положении 95% времени. В течение всего этого периода вам рекомендуется находиться дома.

Возвышенное положение стопы и голеностопного сустава

У большинства людей дома конечно же нет функциональной кровати, как здесь на этом фото. Однако того же эффекта можно добиться и на обычной кровати или диване, подложив под стопы подушку. Не следует придавать возвышенное положение стопе, когда вы сидите на стуле. И еще раз советуем все первые две недели оставаться дома.

С тем, чтобы минимизировать риск инфекции, держите стопу в сухости и прохладе. Избегайте избыточной влажности и жары. Когда принимаете душ, надевайте на стопу герметичный мешок.

С целью профилактики тромбозов вен регулярно выполняйте движения в стопе и голеностопном суставе. Употребляйте достаточное количество жидкости. При наличии факторов риска тромбозов обязательно сообщите об этом своему лечащему врачу, при необходимости он может назначить вам антикоагулянты.

Две недели после операции

Вас осмотрит ваш лечащий врач и при необходимости будет сделана перевязка.

На данном этапе, если отек купировался в достаточной мере, стопу рекомендуется держать в горизонтальном положении в течение дня 75% времени. Послеоперационную обувь вы должны носить еще 4 недели. Ненадолго разрешается выходить на улицу, длительность прогулок ограничивается болевыми ощущениями и отеком стопы.

Вождение автомобиля допускается только в случаях, когда у вас оперирована левая стопа, а автомобиль у вас с автоматической трансмиссией. Если оперирована правая стопа, то за руль рекомендуется садиться не раньше, чем через 8 недель после операции.

Мероприятия, направленные на снижение чувствительности рубца, начинаются только после полного заживления раны. С этой целью вы можете воспользоваться массажным кремом (например, Е45), который следует втирать в область рубца и вокруг него.

Упражнения, направленные на восстановление движений малых пальцев, начинают сразу после операции и продолжают в течение 6 недель. Через 2 недели после операции начинают упражнения, направленные на укрепление собственных мышц стопы.

Шесть недель после операции

На данном этапе, если процесс заживления протекает благоприятно, отек и кровоизлияния должны практически полностью исчезнуть, хотя некоторый отек может сохраняться до 3-4 месяцев.

Типичный вид послеоперационного рубца через 6 недель после иссечения невромы Мортона

Вы сможете носить обычную обувь (с учетом возможного остаточного отека), однако мы все же рекомендуем носить обувь с жесткой подошвой. Продолжайте упражнения, направленные на восстановление подвижности пальцев, еще 6 недель.

Три месяца после операции

Если вы удовлетворены результатом, то это ваш последний визит к врачу.

Когда я смогу носить нормальную обувь?

Это зависит от сроков вашей реабилитации, выраженности болевых ощущений и отека. В первые 6 недель мы советуем носить жесткие послеоперационные ботинки. По истечении этого периода, пока ваша стопа полностью не заживет, рекомендуется носить обувь с жесткой подошвой и просторным носком.

Когда мне можно сесть за руль?

Наши рекомендации по этом поводу представлены выше и здесь. В конце концов, ответственность в этом вопросе полностью лежит на пациенте. Хороший способ понять, можно вам за руль или еще нет, — это поставить правую стопу на пол и сильно надавить, имитируя экстренное нажатие на педаль тормоза. Если вам страшно или больно, за руль лучше не садиться, это может быть небезопасно. Кроме того, при длительной езде ваша стопа долго будет находиться в вынужденном положении. Это может усилить послеоперационный отек.

Когда я могу вернуться к работе?

На самом деле все зависит от того, кем вы работаете. Если ваша работа связана с длительным стоянием, ходьбой или физическим трудом, то вернуться к такой работе можно через 8-12 недель. Если у вас сидячая работа, например, в офисе, то вернуться к ней вы сможете уже через 2 недели, однако возможно это лишь в порядке исключения и мы не советуем этого делать.

Каким должен быть окончательный результат?

Исчезновение болевого синдрома и коррекция деформации. Возможность заниматься спортом через 6 месяцев после операции. Иногда пациенты чувствуют, что их стопы стали «нормальными» и полностью зажили только через 1 год после операции.

Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии