Плоская стопа (плоскостопие)

Что такое плоскостопие?

Специалисты, занимающиеся проблемами стопы и голеностопного сустава, едины во мнении, что плоскостопие – это довольно распространенная среди взрослых патология. Плоскостопие у взрослого человека может явиться случайной находкой либо быть клинически значимым состоянием, проявления которого могут варьироваться в весьма широких пределах, — от минимального ограничения физической активности до выраженных функциональных нарушений, болевого синдрома и снижения качества жизни. Плоскостопие у взрослых часто является следствием врожденных заболеваний, травмы или тех или иных системных заболеваний. Плоскостопие взрослых нередко является комплексной проблемой, симптомы которого и выраженность деформации варьируют в широких границах.

Плоско-вальгусная стопа общий вид

Плоско-вальгусная стопа фото

Какие факторы способствуют развитию плоскостопия?

Факторами, способствующими развитию плоскостопия, могут быть тяжелый труд, активные занятия спортом, повышенная масса тела. Важным является то, какую обувь носит пациент. Неудобная, узкая обувь на высоком каблуке предрасполагает к формированию у пациента плоскостопия. Наличие у человека таких сопутствующих заболеваний, как ревматоидный артрит, серонегативные артропатии, гипертензия или сахарный диабет увеличивает шансы заболеть плоскостопием. Часто плоскостопие это передаваемая по наследству болезнь.

Плоская стопа фото плоской стопы

Почему при плоскостопии так выражена боль в стопе и голени?

Симптомы при плоскостопии и выраженность деформации стопы варьируются в широких границах.

Болевые симптомы и дискомфорт при ходьбе у пациентов с плоскостопием в основном связан с неправильным распределением нагрузок в стопе связанный со снижением высоты ее сводов. Мышцы голени и стопы в этих условиях подвержены постоянным перегрузкам, что становится причиной их утомляемости и спазма.

Как обследуют пациентов и диагностируют плоскостопие?

Обследование взрослого пациента начинается с тщательного сбора анамнеза, включающего информацию о том, когда начала развиваться деформации, когда появились те или иные жалобы впервые, выраженность этих жалоб в прошлом и в настоящее время.

Могут быть важными указания пациента на наличие плоскостопия у родственников. Ценной для врача является информация о наличии у пациента таких сопутствующих заболеваний, как ревматоидный артрит, серонегативные артропатии, гипертония или сахарный диабет.

Плоско-вальгусная стопа фото плоско-вальгусной стопы

Необходимо исчерпывающее общеклиническое обследование пациента ведь плоскостопие может быть причиной боли не только в стопе, но и в области коленного, тазобедренного суставов или позвоночника.

Как выглядит стопа при плоскостопии?

Нормальную и плоскую стопу обычно легко отличить друг от друга уже при первичном осмотре. Внешний вид стопы под нагрузкой и без нагрузки поможет оценить выраженность деформации и стадию заболевания. При физикальном обследовании можно выявить снижение высоты медального продольного и поперечного свода стопы.

Тяжелое плоскостопие фото тяжелого плоскостопия

Пальпаторно локализуются зоны болезненности в области стопы, голеностопного сустава и голени. Значимым является наличие мозолей и натоптышей на стопах пациента.

Силу мышц и функцию сухожилий оценивают с помощью специальных проб с сопротивлением. Важную информацию также дает анализ характера износа обуви и исследование походки пациента.

Какие инструметальные методы используются для диагностики плоскостопия?

Обычное рентгенологическое исследование стоп позволяет оценить тяжесть деформации и стадию заболевания. При сильном плоскостопии и подозрении на вальгусную деформацию голеностопа необходимы также рентгенограммы голеностопного сустава.

Пяточно-ладьевидная коалиция

Дополнительные методы не всегда необходимы при обследовании пациента с плоскостопием, однако они, при необходимости, обеспечивают нас дополнительной важной информацией, которая может помочь поставить диагноз и оказать влияние на выбор тактики лечения. Некоторые из них требуются при планировании хирургического вмешательства:

  • Магнитно-резонансная томография (МРТ)
  • МРТ тендинит сухожилия задней большеберцовой мышцы

  • Компьютерная томография
  • Диагностические инъекции местных анестетиков
  • Костная сцинтиграфия
  • Анализ походки с использованием видео- и компьютерного оборудования
  • Исследование нервной проводимости/электромиография
  • Плантография

Плоскостопие при плантографии

Основная причина плоскостопия у взрослых

Дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы является наиболее распространенной причиной приобретенного плоскостопия взрослых. Это сухожилие крепится на стопе к ладьевидной кости, оно очень прочное и толстое. Правильная работа задней большеберцовой мышцы и его сухожилия обеспечивают поддержание высоты продольного свода стопы.

Дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы

Дисфункция этого сухожилия – обычно одностороннее состояние, связанное с патологическими изменениями сухожилия. Под патологическими изменениями подразумевается его воспаление, прогрессирующее истончение и снижение прочности.

Стадии плоскостопия

Стадия 1

На 1 стадии стопа может выглядеть нормально, деформация может отсутствовать. Может определяться боль и отек вдоль внутренней поверхности заднего отдела стопы по ходу сухожилия задней большеберцовой мышцы. Обычно эти симптомы свидетельствуют о развитии воспаления сухожилия и его дегенерации. При обследовании врач отмечает локальное повышение температуры, отек и болезненность по ходу сухожилия.

Дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы

Сила мышцы на 1 стадии обычно не меняется. Пациенты без труда могут встать на носок одной ноги. Рентгенограммы обычно не выявляют изменений, тогда как при МРТ и УЗИ могут быть выявлены признаки теносиновита (воспаления сухожилия).

Стадия 2

Вторая стадия включает в себя более широкий спектр патологических изменений. Стадия 2 обычно характеризуется развитием болевого и отечного синдрома по внутренней поверхности стопы, небольшого вальгусного (наружного) отклонения пяточной кости, снижением высоты внутреннего продольного свода стопы. Нередко определяется вальгусное отклонение первого пальца и образование «косточки» или «шишечки» в области первого пальца.

Вальгусная деформация при плоскостопии

На второй стадии пациенты все еще могут приподниматься на носок одной ноги, однако делают они это с трудом и не без болевых ощущений. На рентгенограммах выявляются признаки плоскостопия. При МРТ и УЗИ могут быть выявлены признаки теносиновита, тендиноза или истончения сухожилия задней большеберцовой мышцы.

Симптом слишком много пальцев

Стадия 3

На третьей стадии заболевания деформация становится более выраженной и фиксированной. На этой стадии обычно значительно ограничен объем движений в суставах стопы и сформирована контрактура мышц голени. В клинике превалирует боль со стороны наружного края стопы. На рентгенограммах усиливаются угловые деформации и могут появляться дегенеративные изменения суставов всех отделов стопы.

Плоскостопие 3-я степень

Стадия 4

4 стадия плоскостопия характеризуется кроме всего прочего и поражением голеностопного сустава. Связочный аппарат стопы и голеностопного сустава теряют свою прочность. При осмотре определяется выраженная деформация, уплощение всех сводов стопы и ее распластанность по поверхности опоры. На рентгенограммах отмечается нарушение взаимоотношения костей стопы друг относительно друга, их подвывихи в суставах, а также значительная деформация контуров стопы.

Тяжелое плоскостопие плоскостопие тяжелого вида

Консервативное (безоперационное) лечение плоскостопия

Начальные варианты лечения для большинства случаев плоскостопия включают различные типы консервативных мероприятий. На 1 стадии заболевания в острый период может быть показана иммобилизация короткой лонгетой или ношение ортопедического ботинка на протяжении 4-6 недель. По окончании периода иммобилизации может быть назначена физиотерапия с целью восстановления функции сухожилия задней большеберцовой мышцы. С целью купирования явлений воспаления назначаются нестероидные противовоспалительные препараты. Также на 1 стадии заболевания могут применяться стельки и U-образные брейсы для фиксации голеностопного сустава.

На 2 стадии также применяются индивидуальные ортопедические стельки. Эта стадия может характеризоваться развитием некоторой деформации, требующей поддержки продольного свода стопы и пяточной кости. Обычно достаточно ортопедической стельки с глубокой пяточной чашей.

действие ортеза

МРТ коррекции плоскостопия

действие супинатора

Может быть эффективна модификация обуви в пользу применения ботинок или туфель с высоким задником или медиальным клином в пяточной области. В острых случаях, сопровождающихся болевым синдромом, может быть показана иммобилизация стопы и голеностопа.

Если после проведенной консервативной терапии пациент чувствует себя хорошо, лечение может быть продолжено. Если эффект консервативных мероприятий минимален или отсутствует, либо наблюдается прогрессирование заболевания, может быть рекомендовано оперативное лечение.
На 3 стадии заболевания может быть показано ношение индивидуального голеностопного ортеза или брейса. Ортез должен быть артикулирующим и обеспечивать подвижность голеностопного сустава. К сожалению, если деформация становится фиксированной, пациентам сложно носить различные типы брейсов, особенно при выраженной вальгусной деформации заднего отдела стопы.
На 4 стадии заболевания обычно используются неартикулирующие голеностопные ортезы.

Ортез при сильном плоскостопии

На третьей и четвертой стадии плоскостопия консервативное лечение обычно не очень эффективно и следует задуматься изначально о операции. Также пациенту стоит иметь ввиду, что деформация практически на всех стадиях плоскостопия консервативными способами исправлена быть не может. Безоперацинное лечение прежде всего направлено на снижение болевого и отечного сидрома.

Хирургическое лечение плоскостопия

Хирургическое лечение на 1 стадии заболевания в основном ограничивается синовэктомией и декомпрссией. Декомпрессия сухожилия задней большеберцовой мышцы и синовэктомия, согласно нашим наблюдениям и данными западных коллег, характеризуются довольно неплохими результатами. Эти операции показаны при неэффективности консервативного лечения. Операция может быть выполнена малоинвазивно с использованием артросокпической техники через проколы кожи.

Теноскопия сухожилия большеберцовой мышцы

Теноскопия сухожилия задней большеберцовой мышцы

Во время операции под артроскопическим контролем производится удаление воспаленных тканей вокруг сухожилия, сглаживаются его края, выполняется обработка холодной плазмой.

Также на первой и второй стадии плоскостопия большой эффективностью отличается операция артроэрез. Операция не требует больших разрезов и хорошо переносится пациентами.

При артроэрезе введенный между пяточной и таранной костью имплант ограничивает наружное отклонение пяточной кости, в связи с чем не происходит проседание свода стопы при ходьбе.

Артроэрез операция

Артроэрез операция фото

Предложено несколько типов имплантов из разных материалов для артроэреза. У взрослых эта операция редко выполняется как самостоятельное вмешательство. Для коррекции деформации и стабилизации стопы в правильном положении артроэрез обычно дополняют и другими корригирующими вмешательствами (например по переносу сухожилий).

На 2 стадии также показаны такие операции как артроскопическая синовэктомия, дебридмент (сглаживание) сухожилия и/или первичная его реконструкция.

В условиях дисфункции сухожилия в качестве дополнения может быть показано перемещение других сухожилий голени с рефиксацией их на ладьевидной кости стопы. После таких операций перемещенное сухожилие будет выполнять функцию сухожилия задней большеберцовой мышцы и поднимать свод стопы.
Также, при наличии деформаций на этой стадии рекомендуются остеотомии пяточной кости. Остеотомия это операция при которой кость искусственно пересекается, фрагменты кости сдвигаются и фиксируется в новом более выгодном положении.

До операции плоскостопия

После операции на плоскостопии

Для коррекции плоскостопия у взрослых предложены различные типы остеотомий пяточной кости. Эффективность многих из них хорошо изучена, и они рекомендованы к широкому применению. Обычно пяточный бугор с ахилловым сухожилием сдвигается кнутри, в результате чего отмечается увеличение свода стопы.

До операции на плоскостопии, рис. 2

После операции для исправления плоскостопия

Основным преимуществом околосуставных остеотомий по сравнению с артродезом является сохранение функции суставов и достижение тем самым более оптимальной анатомии стопы.

На 3 стадии плоскостопия нередко имеет место выраженная деформация, требующая реконструктивных вмешательств в объеме остеотомий или артродезов. Артродез это операция по искусственному сращению костей в суставе. На время сращения соприкасающиеся поверхности костей в суставе фиксируются специальными винтами или пластинами. При тяжелом плоскостопии кости в суставах стопы обычно находятся в подвывихи или даже вывихе друг к другу.

Ход операции артродеза костей стопы
операция артродеза на стопе

операция на стопе проведение операции на стопе

Связки вокруг суставов стопы в свою очередь растянуты или разорвана. В связи с тем, что восстановить анатомию и функцию суставов на данных стадиях плоскостопия уже не представляется возможным, наиболее рациональным способом является замыкание суставов путем операции артродеза. Несмотря на то, что после артродеза суставы стопы находятся в замкнутом состоянии, пациенты практически без ограничений могут заниматься спортом и работой.

Предложено множество вариантов артродезов суставов стопы. Сюда относят подтаранный, пяточно-кубовидный артродез и артродез между ладьевидной и таранной костью.

Выбор того или иного типа изолированного артродеза основывается на типе и тяжести деформации, а также на целях и ожиданиях пациента и хирурга. При длительно существующих и тяжелых фиксированных деформациях показан артродез сразу трех суставов (трехсуставной артродез).

Ригидная деформация стопы

На 4 стадии заболевания изменения затрагивают голеностопный сустав. В условиях вальгусной деформации голеностопного сустава при минимальном его дегенеративном поражении может быть показан трехсуставной артродез в сочетании с реконструкцией связок. Кроме того, в подобных случаях в дополнение к трехсуставному артродезу может выполнено тотальное эндопротезирование голеностопного сустава или надлодыжечная остеотомия.

Трехсуставной артродез

НАШЕ МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ
контактная информация
Московская клиника стопы и голеностопного сустава г. Москва, ул. Фортунатовская дом 1, корп.10
Пн-Вс (8:00 - 20:00)