Плоская стопа (плоскостопие)

Специалисты, занимающиеся проблемами стопы и голеностопного сустава, едины во мнении, что плоскостопие – это довольно распространенная среди взрослых патология. Плоскостопие у взрослого человека может явиться случайной находкой либо быть клинически значимым состоянием, проявления которого могут варьироваться в весьма широких пределах, — от минимального ограничения физической активности до выраженных функциональных нарушений, болевого синдрома и снижения качества жизни. Плоскостопие у взрослых часто является следствием врожденных заболеваний, травмы или тех или иных системных заболеваний. Плоскостопие взрослых нередко является комплексной проблемой, симптомы которого и выраженность деформации варьируют в широких границах.

Факторами, способствующими развитию плоскостопия, могут быть тяжелый труд, активные занятия спортом, повышенная масса тела. Важным является то, какую обувь носит пациент. Неудобная, узкая обувь на высоком каблуке предрасполагает к формированию у пациента плоскостопия. Наличие у человека таких сопутствующих заболеваний, как ревматоидный артрит, серонегативные артропатии, гипертензия или сахарный диабет увеличивает шансы заболеть плоскостопием. Часто плоскостопие это передаваемая по наследству болезнь.

Симптомы при плоскостопии и выраженность деформации стопы варьируются в широких границах.

Болевые симптомы и дискомфорт при ходьбе у пациентов с плоскостопием в основном связан с неправильным распределением нагрузок в стопе связанный со снижением высоты ее сводов. Мышцы голени и стопы в этих условиях подвержены постоянным перегрузкам, что становится причиной их утомляемости и спазма.

Обследование взрослого пациента начинается с тщательного сбора анамнеза, включающего информацию о том, когда начала развиваться деформации, когда появились те или иные жалобы впервые, выраженность этих жалоб в прошлом и в настоящее время.

Могут быть важными указания пациента на наличие плоскостопия у родственников. Ценной для врача является информация о наличии у пациента таких сопутствующих заболеваний, как ревматоидный артрит, серонегативные артропатии, гипертония или сахарный диабет.

Необходимо исчерпывающее общеклиническое обследование пациента ведь плоскостопие может быть причиной боли не только в стопе, но и в области коленного, тазобедренного суставов или позвоночника.

Нормальную и плоскую стопу обычно легко отличить друг от друга уже при первичном осмотре. Внешний вид стопы под нагрузкой и без нагрузки поможет оценить выраженность деформации и стадию заболевания. При физикальном обследовании можно выявить снижение высоты медального продольного и поперечного свода стопы.

Пальпаторно локализуются зоны болезненности в области стопы, голеностопного сустава и голени. Значимым является наличие мозолей и натоптышей на стопах пациента.

Силу мышц и функцию сухожилий оценивают с помощью специальных проб с сопротивлением. Важную информацию также дает анализ характера износа обуви и исследование походки пациента.

Обычное рентгенологическое исследование стоп позволяет оценить тяжесть деформации и стадию заболевания. При сильном плоскостопии и подозрении на вальгусную деформацию голеностопа необходимы также рентгенограммы голеностопного сустава.

Дополнительные методы не всегда необходимы при обследовании пациента с плоскостопием, однако они, при необходимости, обеспечивают нас дополнительной важной информацией, которая может помочь поставить диагноз и оказать влияние на выбор тактики лечения. Некоторые из них требуются при планировании хирургического вмешательства:

• • Магнитно-резонансная томография (МРТ)

• Компьютерная томография
• Диагностические инъекции местных анестетиков
• Костная сцинтиграфия
• Анализ походки с использованием видео- и компьютерного оборудования
• Исследование нервной проводимости/электромиография
• Плантография

Дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы является наиболее распространенной причиной приобретенного плоскостопия взрослых. Это сухожилие крепится на стопе к ладьевидной кости, оно очень прочное и толстое. Правильная работа задней большеберцовой мышцы и его сухожилия обеспечивают поддержание высоты продольного свода стопы.

Дисфункция этого сухожилия – обычно одностороннее состояние, связанное с патологическими изменениями сухожилия. Под патологическими изменениями подразумевается его воспаление, прогрессирующее истончение и снижение прочности.

Стадия 1

На 1 стадии стопа может выглядеть нормально, деформация может отсутствовать. Может определяться боль и отек вдоль внутренней поверхности заднего отдела стопы по ходу сухожилия задней большеберцовой мышцы. Обычно эти симптомы свидетельствуют о развитии воспаления сухожилия и его дегенерации. При обследовании врач отмечает локальное повышение температуры, отек и болезненность по ходу сухожилия.

Сила мышцы на 1 стадии обычно не меняется. Пациенты без труда могут встать на носок одной ноги. Рентгенограммы обычно не выявляют изменений, тогда как при МРТ и УЗИ могут быть выявлены признаки теносиновита (воспаления сухожилия).

Стадия 2

Вторая стадия включает в себя более широкий спектр патологических изменений. Стадия 2 обычно характеризуется развитием болевого и отечного синдрома по внутренней поверхности стопы, небольшого вальгусного (наружного) отклонения пяточной кости, снижением высоты внутреннего продольного свода стопы. Нередко определяется вальгусное отклонение первого пальца и образование «косточки» или «шишечки» в области первого пальца.

На второй стадии пациенты все еще могут приподниматься на носок одной ноги, однако делают они это с трудом и не без болевых ощущений. На рентгенограммах выявляются признаки плоскостопия. При МРТ и УЗИ могут быть выявлены признаки теносиновита, тендиноза или истончения сухожилия задней большеберцовой мышцы.

Стадия 3

На третьей стадии заболевания деформация становится более выраженной и фиксированной. На этой стадии обычно значительно ограничен объем движений в суставах стопы и сформирована контрактура мышц голени. В клинике превалирует боль со стороны наружного края стопы. На рентгенограммах усиливаются угловые деформации и могут появляться дегенеративные изменения суставов всех отделов стопы.

Стадия 4

4 стадия плоскостопия характеризуется кроме всего прочего и поражением голеностопного сустава. Связочный аппарат стопы и голеностопного сустава теряют свою прочность. При осмотре определяется выраженная деформация, уплощение всех сводов стопы и ее распластанность по поверхности опоры. На рентгенограммах отмечается нарушение взаимоотношения костей стопы друг относительно друга, их подвывихи в суставах, а также значительная деформация контуров стопы.

Начальные варианты лечения для большинства случаев плоскостопия включают различные типы консервативных мероприятий. На 1 стадии заболевания в острый период может быть показана иммобилизация короткой лонгетой или ношение ортопедического ботинка на протяжении 4-6 недель. По окончании периода иммобилизации может быть назначена физиотерапия с целью восстановления функции сухожилия задней большеберцовой мышцы. С целью купирования явлений воспаления назначаются нестероидные противовоспалительные препараты. Также на 1 стадии заболевания могут применяться стельки и U-образные брейсы для фиксации голеностопного сустава.

На 2 стадии также применяются индивидуальные ортопедические стельки. Эта стадия может характеризоваться развитием некоторой деформации, требующей поддержки продольного свода стопы и пяточной кости. Обычно достаточно ортопедической стельки с глубокой пяточной чашей.

Может быть эффективна модификация обуви в пользу применения ботинок или туфель с высоким задником или медиальным клином в пяточной области. В острых случаях, сопровождающихся болевым синдромом, может быть показана иммобилизация стопы и голеностопа.

Если после проведенной консервативной терапии пациент чувствует себя хорошо, лечение может быть продолжено. Если эффект консервативных мероприятий минимален или отсутствует, либо наблюдается прогрессирование заболевания, может быть рекомендовано оперативное лечение.
На 3 стадии заболевания может быть показано ношение индивидуального голеностопного ортеза или брейса. Ортез должен быть артикулирующим и обеспечивать подвижность голеностопного сустава. К сожалению, если деформация становится фиксированной, пациентам сложно носить различные типы брейсов, особенно при выраженной вальгусной деформации заднего отдела стопы.
На 4 стадии заболевания обычно используются неартикулирующие голеностопные ортезы.

На третьей и четвертой стадии плоскостопия консервативное лечение обычно не очень эффективно и следует задуматься изначально о операции. Также пациенту стоит иметь ввиду, что деформация практически на всех стадиях плоскостопия консервативными способами исправлена быть не может. Безоперацинное лечение прежде всего направлено на снижение болевого и отечного сидрома.

Хирургическое лечение на 1 стадии заболевания в основном ограничивается синовэктомией и декомпрссией. Декомпрессия сухожилия задней большеберцовой мышцы и синовэктомия, согласно нашим наблюдениям и данными западных коллег, характеризуются довольно неплохими результатами. Эти операции показаны при неэффективности консервативного лечения. Операция может быть выполнена малоинвазивно с использованием артросокпической техники через проколы кожи.

Во время операции под артроскопическим контролем производится удаление воспаленных тканей вокруг сухожилия, сглаживаются его края, выполняется обработка холодной плазмой.

Также на первой и второй стадии плоскостопия большой эффективностью отличается операция артроэрез. Операция не требует больших разрезов и хорошо переносится пациентами.

При артроэрезе введенный между пяточной и таранной костью имплант ограничивает наружное отклонение пяточной кости, в связи с чем не происходит проседание свода стопы при ходьбе.

Предложено несколько типов имплантов из разных материалов для артроэреза. У взрослых эта операция редко выполняется как самостоятельное вмешательство. Для коррекции деформации и стабилизации стопы в правильном положении артроэрез обычно дополняют и другими корригирующими вмешательствами (например по переносу сухожилий).

На 2 стадии также показаны такие операции как артроскопическая синовэктомия, дебридмент (сглаживание) сухожилия и/или первичная его реконструкция.

В условиях дисфункции сухожилия в качестве дополнения может быть показано перемещение других сухожилий голени с рефиксацией их на ладьевидной кости стопы. После таких операций перемещенное сухожилие будет выполнять функцию сухожилия задней большеберцовой мышцы и поднимать свод стопы.
Также, при наличии деформаций на этой стадии рекомендуются остеотомии пяточной кости. Остеотомия это операция при которой кость искусственно пересекается, фрагменты кости сдвигаются и фиксируется в новом более выгодном положении.

Для коррекции плоскостопия у взрослых предложены различные типы остеотомий пяточной кости. Эффективность многих из них хорошо изучена, и они рекомендованы к широкому применению. Обычно пяточный бугор с ахилловым сухожилием сдвигается кнутри, в результате чего отмечается увеличение свода стопы.

Основным преимуществом околосуставных остеотомий по сравнению с артродезом является сохранение функции суставов и достижение тем самым более оптимальной анатомии стопы.

На 3 стадии плоскостопия нередко имеет место выраженная деформация, требующая реконструктивных вмешательств в объеме остеотомий или артродезов. Артродез это операция по искусственному сращению костей в суставе. На время сращения соприкасающиеся поверхности костей в суставе фиксируются специальными винтами или пластинами. При тяжелом плоскостопии кости в суставах стопы обычно находятся в подвывихи или даже вывихе друг к другу.

Связки вокруг суставов стопы в свою очередь растянуты или разорвана. В связи с тем, что восстановить анатомию и функцию суставов на данных стадиях плоскостопия уже не представляется возможным, наиболее рациональным способом является замыкание суставов путем операции артродеза. Несмотря на то, что после артродеза суставы стопы находятся в замкнутом состоянии, пациенты практически без ограничений могут заниматься спортом и работой.

Предложено множество вариантов артродезов суставов стопы. Сюда относят подтаранный, пяточно-кубовидный артродез и артродез между ладьевидной и таранной костью.

Выбор того или иного типа изолированного артродеза основывается на типе и тяжести деформации, а также на целях и ожиданиях пациента и хирурга. При длительно существующих и тяжелых фиксированных деформациях показан артродез сразу трех суставов (трехсуставной артродез).

На 4 стадии заболевания изменения затрагивают голеностопный сустав. В условиях вальгусной деформации голеностопного сустава при минимальном его дегенеративном поражении может быть показан трехсуставной артродез в сочетании с реконструкцией связок. Кроме того, в подобных случаях в дополнение к трехсуставному артродезу может выполнено тотальное эндопротезирование голеностопного сустава или надлодыжечная остеотомия.

Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии