Подагра и псевдоподара

Подагра известна человечеству уже очень давно. Термин «подагра» введен еще Гиппократом и образуется от двух слов — «podоs» (нога) и «agra» (капкан). Этот термин достаточно давно и широко используется в медицинской литературе.

Подагра является следствием врожденного нарушения метаболизма мочевой кислоты, либо следствием применения некоторых лекарственных препаратов.

Приступ подагры характеризуется накоплением в синовиальной оболочке суставов кристаллов моноурата натрия, что приводит к развитию острого воспалительного ответа.

В РФ подагрой страдают порядка 3,1 млн. человек. Средний возраст дебюта заболевания составляет 40 лет и частота его возрастает с возрастом. Подагра обычно в 3-4 раза чаще встречаются у мужчин, заболеваемость среди женщин возрастает с наступлением менопаузы. У 75% пациентов заболевание носит семейный характер.

Более высокая заболеваемость подагрой связана с потреблением с пищей большого количества пуринов (мясо и рыба), алкоголя, безалкогольных напитков и фруктозы, тогда как употребление кофе, молочных продуктов и витамина С снижает заболеваемость подагрой. Острый приступ подагры может провоцироваться приемом диуретиков, стационарным лечением, операцией и началом лечения противоподагрическими препаратами.

Подагра чаще всего проявляется в виде острого приступа артрита.

Более, чем у 2/3 пациентов в течение года после первого приступа развивается второй приступ заболевания.

При первичном приступе более, чем у половины пациентов поражается первый плюснефаланговый сустав (сустав первого пальца стопы).

При более длительном течении заболевания сустав первого пальца оказывается пораженным практически у 90% пациентов.

Нередко поражаются и другие суставы нижних конечностей: средний отдел стопы (17%), голеностопный (14%) и коленный (10%) суставы.

Подагра представляет собой осложнение длительно существующего накопления мочевой кислоты.

Накопление мочевой кислоты может быть обусловлена снижением ее выведения почками или усилением ее продукции.

Риск развития острого подагрического артрита (воспаления сустава) растет пропорционально увеличению уровня мочевой кислоты в крови.

Кристаллы мочевой кислоты осаждаются в синовиальной оболочки и капсуле сустава, становясь причиной острого воспаления и болевого синдрома.

Со временем кристаллы могут накапливаться в суставном хряще и субхондральной кости, приводя к необратимым изменениям сустава.

Целесообразно разделить течение подагры на две клинические фазы:

• острая фаза;
• хроническая фаза с формированием тофусов.

Острая фаза подагры характеризуется острым началом (иногда в течение 1 суток), болевым синдромом, отеком, покраснением и повышением температуры мягких тканей вокруг сустава, которые могут даже напоминать нагноение.

Палец у пациента с подагрой может напоминать «сосиску» (дактилит). Острый приступ подагры обычно купируется в течение 7-10 дней, после чего пациент может не предъявлять никаких жалоб на протяжении нескольких месяцев и даже лет.

Хроническая фаза заболевания характеризуется накоплением в тканях кристаллов мочевой кислоты и формированием подагрических тофусов, состоящих из напоминающего мел материала. Эти тофусы могут становиться источником изъязвления кожи и инфицирования. Чаще всего они развиваются после нескольких острых приступов подагры.

*Строгий контроль за уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови, соблюдение соответствующей диеты и прием определенных лекарственных препаратов позволяет предотвратить формирование тофусов*

Подагрический артрит. А Выраженный отек и увеличение объема первого плюснефалангового сустава. В, Депозиты мочевой кислоты в виде белой, напоминающей мел массы.

Диагноз подагры ставится на основании обнаружения характерных кристаллов при микроскопии синовиальной жидкости или операционного материала из пораженного сустава. Кристаллы моноурата натрия обычно имеют форму иглы, составляя от 2 до 10 мм в длину.

Кристаллы моноурата натрия. Материал взят из подагрического тофуса, видны игольчатой формы кристаллы.

Первичной находкой при рентгенологическом исследовании может быть только отек мягких тканей. Со временем накопление кристаллов может привести к образованию четко ограниченных эрозий (дефектов) костей.

Рентгенограмма первого плюснефалангового сустава с признаками эрозий, характерных для подагрического артрита. Признаки деструктивных изменений суставных поверхностей.

А, Рентгенологические признаки подагрического артрита межфалангового сустава. В, Типичные костные изменения первого ПФС при хронической подагре.

В последние годы были разработаны несколько новых препаратов для лечения подагры.

Терапия при острой фазе подагры направлена на купирование болевого синдрома и воспаления, развивающегося при приступе, а также на снижение концентрации мочевой кислоты в крови.

В хронической фазе подагры медикаментозная терапия должны быть сосредоточена на снижении уровня мочевой кислоты и профилактики тем самым повторных приступов подагры.

Хирургическое лечение подагры зависит от характера имеющейся деформации и поражения тканей.

Как уже говорилось, стопа и голеностопный сустав являются наиболее частой локализацией поражений при подагре, а удаление содержимого тофусов чаще всего позволяет уменьшить выраженность имеющейся у пациента симптоматики.

Иногда подагрические тофусы могут пропитывать сухожилия в большей степени, чем синовиальную оболочку и периартикулярные ткани.

При длительно существующем подагрическом тофусе кожа над ним может изъязвляться, может формироваться свищ, что становится показанием к операции.

Хирургическая операции и назначение антибиотиков обычно приводят к быстрому заживлению раны с минимально выраженными остаточными явлениями.

Медикаментозное и хирургическое лечение подагрических поражений стопы может приводить к быстрому исчезновению тофусов. К сожалению, при этом также происходит разрушение костной ткани, поскольку значительная часть кости в очагах поражения замещается кристаллами мочевой кислоты. Фаланги пальцев и плюсневые кости могут в значительной степени укорачиваться.

Благодаря совершенствованию диагностики и медикаментозного лечения хронической подагры необходимость в ее хирургическом лечении значительно уменьшилась.

Хронический подагрический артрит. А, Внешний вид стопы пациента с длительно существующим подагрическим поражением 2 пальца стопы. Обратите внимание на изменение окраски кожи в области, где содержимое тофуса очень близко прилежит к поверхности кожи. Б, На рентгенограмме этой же стопы видны признаки эрозий средней фаланги и изменение костной ткани над тофусом.

Подагрический тофус. А и В, Внешний вид стопы: значительное увеличение объема сустава первого пальца. С, На рентгенограмме этой же стопы в области сустава первого пальца определяется облаковидная плотная масса, представляющая собой содержимое подагрического тофуса.

При полном разрушении суставов в следствии подагры может быть показана резекционная артропластика или артродез (замыкание сустава). Пораженный сустав становится источником постоянного болевого синдрома, деформации и нарушения функции стопы, поэтому операция становится неизбежной.

Техники артродезов и реконструкций переднего отдела стопы аналогичны таковым, применяемым при других поражениях переднего отдела стопы.

Болезнь накопления дигидрата пирофосфата кальция известна также под названиями хондрокальциноз и псевдоподагра.

В мире псевдоподагра встречается примерно в два раза реже, чем истинная подагра. Чаще всего заболевание развивается в 6-8 десятилетии жизни. Причиной заболевания является мутация генов.

Мужчины болеют псевдоподагрой примерно в 1,5 раза чаще женщин. Возможно полиартикулярное поражение.

Кристаллы дигидрата пирофосфата кальция могут накапливаться в синовиальной оболочке и капсуле сустава, а также в толще сухожилий и связок.

Чаще всего поражаются плюсне-фаланговые суставы, вокруг которых происходит кальцификация тканей.

Кристаллы хорошо определяются на рентгенограммах.

Провоцирующим фактором обострения псевдоподагры может стать травма.

А, При поражении коленных суставов нередко можно наблюдать линейные кальцинаты в толще менисков (стрелки). В, При псевдоподагре во время микроскопии обнаруживаются ромбовидные кристаллы

Для постановки диагноза обязательно микроскопическое исследование синовиальной жидкости и обнаружение характерных кристаллов. Не существует какого-либо изменения в крови, которое можно было бы диагностировать лабораторно (как, например, уровень мочевой кислоты при подагре) и которое бы приводило к развитию заболевания. Диагноз обычно ставится при обнаружении во время микроскопии кристаллов различной формы.

Медикаментозная терапия псевдоподагры может включать применение противовоспалительных препаратов и при необходимости внутрисуставное введение глюкокортикоидов.

Течение заболевания характеризуется периодами обострения, перемежающимися с периодами полного отсутствия симптомов.

При длительном течении псевдоподагры развивается дегенерация и разрушение суставов стопы.

Хирургическое лечение, если оно показано, включает дебридмент (чистку суставов) и артродезирование (замыкание) суставов, выполняемые по тем же показаниям и принципам, что и при артрозе.

Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии