Повреждения сустава Лисфранка

Повреждения сустава Лисфранка представляют собой травмы костей среднего отдела стопы или стабилизирующего эти кости и образуемые ими суставы связочного аппарата. Тяжесть этих повреждений варьирует, они могут быть как простыми, так и сложными, затрагивая сразу несколько костей и суставов среднего отдела стопы.

Повреждения сустава Лисфранка нередко ошибочно интерпретируют как простые растяжения связок, особенно если пострадавший просто подворачивает стопу и падает. Однако это все же не простое растяжение связок, которое возникает, когда человек просто оступился. Это достаточно серьезное повреждение, восстановление после которого может продолжаться несколько месяцев и при котором может даже понадобиться оперативное лечение.

Средний отдел стопы — это средняя часть стопы, образованная несколькими небольшими костями, которые вместе формируют свод стопы. К этим костям относят в том числе пять коротких трубчатых (плюсневых) костей, которые служат основаниями для пальцев стопы. Кости удерживаются рядом друг с другом соединительнотканными образованиями, называемыми связками, за исключением 1-ой и 2-ой плюсневых костей, которые друг с другом не связаны. Неловкое движение стопы и падение может привести к тому, что эти кости утрачивают связь друг с другом и смещаются.

Сустав Лисфранка является сложным суставом и образован костями и связками, объединяющими средний и передний отделы стопы. Повреждения сустава представляются собой частичные и полные разрывы стабилизирующих сустав связок, а также переломы и вывихи образующих сустав костей (снизу).

Средний отдел стопы выполняет очень важную функцию стабилизации свода стопы как при статической, так и при динамической нагрузке (ходьбе). При ходьбе средний отдел стопы осуществляет перераспределение нагрузок, прилагаемых к стопе со стороны мышц голени, на передний отдел стопы.

Образованный несколькими костями сустав среднего отдела стопы носит название сустава Лисфранка в честь французского хирурга Жака Лисфранка де Сен-Мартена, служившего в начале 19 века в армии Наполеона.

Стабильность сустава Лисфранка обеспечивается особенностями анатомии образующих его костей и связочных структур.

Повреждения среднего отдела стопы могут представлять собой как переломы образующих его костей, так и разрывы стабилизирующих его связок. Тяжесть этих повреждений может варьировать от простого повреждения единственного сустава до более сложного, затрагивающего сразу несколько костей и суставов.

На данной рентгенограмме представлено очень серьезное повреждение стопы, возникшее следствие высокоэнергетической травмы. Результатом травмы стал вывих в суставах среднего отдела стопы).

Рентгенограмма стопы после лечения

Повреждения сустава Лисфранка могут характеризоваться повреждением суставной поверхности образующих его костей и суставного хряща. Суставной хрящ покрывает образующие сустав поверхности костей и обеспечивает свободное и беспрепятственное скольжение их друг относительно друга. В отсутствие хирургического лечения повреждения суставов среднего отдела стопы приводят к изменению анатомии этой части стопы, неправильному перераспределению действующих здесь нагрузок и в конечном итоге к дегенеративному поражению образующих этот отдел суставов, что может потребовать уже более сложного хирургического вмешательства. Однако даже при адекватном хирургическом лечении повреждения сустава Лисфранка все равно могут в последующем становиться причиной дегенеративного поражения суставов стопы.

Причиной повреждения сустава Лисфранка может стать банальное подворачивание стопы или падение. Такие травмы относят к низкоэнергетическим. Наиболее часто они встречаются, например, у футболистов. Нередко подобные повреждения возникают при спотыкании и падении на находящуюся в положении подошвенного сгибания стопу.

Наиболее тяжелые повреждения возникают вследствие прямой травмы стопы, например, при падении с высоты. Такие травмы, называемые высокоэнергетическими, могут приводить к множественным переломам и вывихам в суставах стопы.

Симптоматика повреждений сустава Лисфранка обычно включает:

• Отек и боль в области тыла стопы
• Кровоизлияния на тыльной и подошвенной поверхности стопы. Кровоизлияния на подошвенной поверхности стопы всегда должны настораживать в отношении повреждений сустава Лисфранка
• Боль, усиливающаяся в вертикальном положении и при ходьбе. Боль может быть выраженной настолько, что пострадавший не может передвигаться без использования костылей.

Если обычно назначаемое в подобных ситуациях лечение (покой, лед, возвышенное положение) не приносит вам облегчения, необходимо обратиться за помощью к травматологу-ортопеду.

Анамнез травмы и физикальное обследование

Выслушав ваши жалобы, доктор осмотрит ваши стопу и голеностопный сустав. Некоторые клинические тесты, которые должен провести врач, могут быть болезненными, однако ни один из них ни в коем случае не усугубит ваше состояние.

Нас в первую очередь интересуют следующие клинические находки:

• Кровоизлияния на подошвенной поверхности стопы. Они позволяют заподозрить полный разрыв связок среднего отдела стопы или перелом в этой области.
• Болезненность при пальпации (надавливании) в области среднего отдела стопы.
• Боль при стрессовой нагрузке на средний отдел стопы. Для выявления этого симптома врач удерживает пяточную кость и одновременно осуществляет вращение переднего отдела стопы. На здоровой стороне эта манипуляция не вызывает никаких дискомфортных ощущений.
• Боль при проведении теста «клавиши». Для этого врач удерживает пальцы стопы и смещает их вверх и вниз. Этот маневр сопровождается нагрузкой на средний отдел стопы и, если здесь имеет место повреждение, он будет сопровождаться болевыми ощущениями.
• Подъем на носочек на одной ноге. Врач может попросить вас встать на одну ногу и приподняться на ней на носочек. Это приводит к значимой перегрузке среднего отдела стопы. Тест считается особенно информативным при минимально выраженных повреждениях. В норме он не сопровождается возникновением болевых ощущений.

Картинка симптомы повреждения Лисфранка

Изменение окраски кожи на подошвенной поверхности стопы является симптомом, позволяющим заподозрить повреждение сустава Лисфранка

Дополнительные методы исследования

Другие методы исследования, помогающие нам подтвердить диагноз, включают следующие:

Рентгенография. Переломы костей и их взаиморасположение обычно хорошо видны на рентгенограммах. Рентгенограммы также позволяют оценить взаиморасположение костей и в суставе Лисфранка. Любые изменения анатомии этого сустава позволяют заподозрить повреждение связок сустава.

Если повреждение возникло вследствие простого подворачивания стопы и падения (низкоэнергетическая травма), врач может попросить выполнить рентгенографию в положении стоя. В подобной ситуации, особенно когда оснований подозревать наличие у пациента перелома костей нет, мы хотим увидеть на рентгенограммах признаки связочных повреждений. Выполнение рентгенографии в положение стоя ни в коем случае не усугубит ваше состояние, не бывает таких повреждений, которые можно было бы лечить консервативно, однако вследствие тех или иных манипуляций они бы потребовали уже оперативного лечения. Иногда бывает необходимо выполнить рентгенографию и здоровой стопы, например, для сравнения или оценки стабильности суставов.

(Слева) На рентгенограмме, выполненной без нагрузки, не видно каких-либо признаков повреждения сустава Лисфранка. (Справа) На рентгенограмме в положении стоя мы видим увеличение расстояния между костями, свидетельствующее в повреждении связок сустава Лисфранка.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Этот метод исследования позволяет нам визуализировать мягкотканные структуры, например, сухожилия. Для диагностики повреждений сустава Лисфранка он обычно не назначается, однако он может быть все же показан в некоторых сомнительных случаях.

Компьютерная томография (КТ). Этот метод исследования отличается гораздо более высокой по сравнению с рентгенографией диагностической ценностью и позволяет получить изображения поперечных срезов костей стопы. Для диагностики повреждений сустава Лисфранка он также обычно не требуется, однако он может назначается при предоперационном планирования для точной оценки характера повреждения и уточнения числа поврежденных костей и суставов стопы.

Тактика лечения повреждений сустава Лисфранка зависит в первую очередь от тяжести повреждения.

Консервативное лечение

Консервативное лечение может быть показано при отсутствии переломов, вывихов и тотальных разрывов связочного аппарата суставов среднего отдела стопы. Лечение заключается в иммобилизации стопы и исключении нагрузки на протяжении 6 недель. В этот период вам необходимо крайне внимательно отнестись к рекомендациям, касающимся исключения нагрузки на поврежденную стопу. По истечении этого периода разрешается дозированная и постепенно возрастающая нагрузка с продолжением иммобилизации в съемном варианте или с использованием ортезов.

В течение этого периода вас периодически будет осматривать ваш лечащий врач и будет выполняться контрольная рентгенография, необходимая для оценки процесса заживления. При появлении любых признаков смещения костей вам может быть предложено оперативное лечение.

Оперативное лечение

Операция может быть рекомендована при любых повреждениях, сопровождающихся переломами костей среднего отдела стопы или изменениями анатомии (подвывихами) образующих его суставов. В задачи оперативного лечения входят репозиция костных фрагментов и восстановление анатомии суставов стопы.

Внутренняя фиксация. Данная операция заключается в восстановлении нормального положения (репозиции) костных фрагментов и фиксации их пластинками или винтами. Поскольку пластины и винты будут фиксировать и суставы, в которых норме существует небольшая подвижность, некоторые из этих металлоконструкций в последующем необходимо удалить. Сроки удаления конструкций в зависимости от решения хирурга могут варьировать от 3 до 5 месяцев после первой операции.

Иногда металлоконструкции прежде, чем они будут удалены, ломаются. В этом нет ничего необычного, поскольку кости, которые они фиксируют, являются подвижными образованиями. В этих условиях может наступать усталость металла, и он ломается. В большинстве случаев операция оказывается эффективной даже несмотря на подобные обстоятельства.

Артродез. При наиболее тяжелых повреждениях, когда восстановление нормальной анатомии стопы оказывается невозможным, в качестве первичного метода хирургического лечения может быть рекомендован артродез. Артродез — это своего рода «хирургическая сварка». Основная идея операции заключается в «слиянии» двух костей друг с другом и создании условий для того, чтобы они срослись в этом положении воедино.

Артродез при повреждениях сустава Лисфранка может быть показан при невозможности восстановления анатомии и фиксации костей и суставов с использованием винтов и пластин или в случаях тяжелых связочных повреждений. Поскольку кости после заживления утрачивают свою подвижность, в удалении металлоконструкций необходимости не возникает.

Реабилитация. После любой операции (репозиция или артродез) рекомендуется иммобилизация и исключение нагрузки на оперированную стопу в течение 6-8 недель. Нагрузка разрешается при удовлетворительных результатах рентгенологического контроля, выполненного через 6-8 недель после операции. Решение о степени допустимой нагрузки, а также расстоянии, на которое вам разрешается ходить, принимает оперирующий хирург. Занятия активными видами спорта, например, бегом или прыжками, лучше исключить до тех пор, пока не будут удалены все металлоконструкции.

Некоторые спортсмены после повреждения сустава Лисфранка уже никогда не смогут вернуться к прежнему уровню соревновательной активности. Даже несмотря на идеально выполненную хирургическую репозицию и фиксацию вследствие повреждения суставного хряща в суставах развиваются дегенеративные изменения. Они могут стать причиной постоянных болевых ощущений и в последующем потребовать замыкания суставов (артродеза).

Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии