Проблемы с ахилловым сухожилием

КАКОВЫ ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ?

Более подробная информация, касающаяся анатомии ахиллова сухожилия, представлена в разделе, посвященном анатомии стопы и голеностопного сустава.

Для описания проблем, связанных с ахилловым сухожилием, на протяжении долгого времени использовались такие термины, как тендинит ахиллова сухожилия, тендиноз, паратендинит, паратендиноз. Сегодня все они считаются устаревшими, особенно те из них, которые заканчиваются суффиксом «ит», подчеркивающим воспалительную природу заболевания, поскольку в многочисленных исследованиях показано, что данные состояния не имеют ничего общего с воспалением, но являются следствием процесса дегенерации.

Заболевания ахиллова сухожилия подразделяются на 2 основные категории:

  • Неинсерционная тендинопатия ахиллова сухожилия
  • Инсерционная тендинопатия ахиллова сухожилия

Тендопатия ахилла на МРТ

1 — неинсерционная тендинопатия ахиллова сухожилия. 2 — инсерционная тендинопатия ахиллова сухожилия

Точная причина (механизм) этих состояний до конца неизвестна. Мы знаем только, что природа их мультифакториальна. Ахиллово сухожилие — это наиболее крупное сухожилие человеческого тела. И ежедневно оно испытывает весьма значительные нагрузки. Тяга, прилагаемая к ахиллову сухожилию во время прыжков и бега, может до 8 раз превышать вес тела, а во время ходьбы — в 4 раза. Повторные перегрузки (микротравмы), по-видимому, приводят к повреждению сухожилия. Ахиллово сухожилие не отличается хорошим кровоснабжением, поэтому повреждения его заживают относительно долго.

Развитие тендинопатии ахиллова сухожилия связано со следующими факторами:

  • Повторяющиеся перегрузки ахиллова сухожилия — к примеру, у бегунов и танцоров
  • Нарушение режима тренировок
    • Слишком быстрое наращивание дистанции бега
    • Увеличение скорости бега
    • Отсутствие строгого графика тренировок
    • Использование неоптимальной обуви
    • Недавняя смена обуви
    • Избыточные нагрузки, связанные с бегом по наклонной поверхности
    • Неоптимальная биомеханика нижних конечностей
    • Недостаточная стабильность туловища
    • Слабость мышц пояса нижних конечностей
  • Избыточная масса тела — перегрузка сухожилия
  • Избыточное натяжение икроножной мышцы и сгибателей бедра
  • Возраст — снижение скорости восстановления дефектов
  • Сахарный диабет — высокая частота тендинопатий
  • Прием глюкокортикоидов — снижение прочности сухожилий
  • Прием антибиотиков хинолоновой группы
  • Деформации стопы — плоскостопие или полая стопа

Очень важным моментом является выявление точной причины болевых ощущений, поскольку боль в пяточной области может быть связана с целым рядом патологических состояний, причем одновременно у пациента могут иметь место несколько из них.

Причинами болевых ощущений в пяточной области могут быть:

  • Неинсерционная тендинопатия ахиллова сухожилия
  • Инсерционная тендинопатия ахиллова сухожилия
  • Тендинопатия сухожилия длинной подошвенной мышцы
  • Позадипяточный бурсит
  • Поверхностный пяточный бурсит
  • Деформация Хаглунда
  • Подошвенный фасциит

почему болит пятка

Наиболее распространенные причины болевых ощущений в пяточной области

КАКОВЫ СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ?

Неинсерционная тендинопатия ахиллова сухожилия

Пациенты с неинсерционной тендинопатией ахиллова сухожилия обычно предъявляют следующие жалобы:

  • Утренняя скованность в области ахиллова сухожилия, исчезающая или уменьшающаяся после «разогрева»
  • Боль и отек в области ахиллова сухожилия
  • Различной выраженности болевые ощущения, которые у некоторых пациентов усиливаются после нагрузок, а других со временем вовсе заставляют отказаться от занятий спортом
  • Судороги в икроножных мышцах

Инсерционная тендинопатия ахиллова сухожилия

Пациенты с инсерционной тендинопатией ахиллова сухожилия обычно предъявляют следующие жалобы:

  • Утренняя скованность в области прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости, которая уменьшается или исчезает после «разогрева»
  • Боль и отек в области прикрепления ахиллова сухожилия
  • Боль в начале возникает только после нагрузок, однако со временем становится более постоянной
  • Видимое увеличение объема задней поверхности пяточной кости, болезненное при надавливании или, например, ношении обуви
  • Судороги в икроножных мышцах

признаки инсерционной тендинопатии увеличение объема пяточной кости

Внешний вид стоп: слева видны признаки инсерционной тендинопатии ахиллова сухожилия в виде отека дистальной части сухожилия и увеличения объема пяточной кости в области прикрепления сухожилия

КАКИЕ МОГУТ ПОНАДОБИТЬСЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ?

Для постановки диагноза тендинопатии ахиллова сухожилия, дополнительные исследования обычно не требуются. Иногда исследования назначаются (например, при нетипичной клинической картине) для подтверждения диагноза, оценки степени тяжести заболевания и предоперационного планирования.

УЗИ

УЗИ является быстрым, безболезненным и неинвазивным методом визуализации ахиллова сухожилия. Оно позволяет в режиме реального времени получить высококачественные изображения ахиллова сухожилия. Для подтверждения диагноза тендинопатии ахиллова сухожилия врач ультразвуковой диагностики должен увидеть следующие изменения:

  • Утолщение сухожилия
  • Утолщение зоны прикрепления сухожилия
  • Микровключения кальцинатов
  • Исчезновение нормальной волокнистой структуры сухожилия
  • Признаки микро- и макроразрывов
  • Включения дегенеративных узелков в толще сухожилия
  • Признаки неоваскуляризации (образования новых сосудов)
  • Позадипяточный бурсит

МРТ

МРТ обеспечивает нас высококачественными статичными изображениями исследуемой структуры. Она может быть информативной в ходе предоперационного планирования и для исключения любой другой патологии заднего отдела стопы. Также МРТ назначается для оценки характера репаративных процессов.

При тендинопатии ахиллова сухожилия мы может встретить следующие изменения:

  • Утолщение сухожилия
  • Утолщение зоны прикрепления сухожилия
  • Включения кальцинатов
  • Высокоинтенсивные очаговые изменения ахиллова сухожилия
  • Признаки внутриствольного разрыва
  • Признаки частичного разрыва
  • Включения дегенеративных узелков в толще сухожилия
  • Позадипяточный бурсит
  • Признаки деформации Хаглунда
  • Отек костного мозга пяточной кости

МРТ тендопатии ахиллова сухожилия формирование кальцинатов

А – На МР-томограммах в норме ахиллово сухожилие выглядит как четко ограниченная гипоинтенсивная (темная) структура (стрелка), прикрепляющаяся к пяточной кости и переходящая затем в подошвенную фасцию (стрелка). В – при патологических состояниях ахиллово сухожилие утолщается, в области его прикрепления формируются кальцинаты (стрелки)

МРТ картина тендинита ахиллова сухожилия

На представленной МР-томограмме ствол ахиллова сухожилия выглядит нормально, тогда как зона его прикрепления к пяточной кости изменена и в толще сухожилия здесь видны включения кальцинатов (стрелка)

Тендинопатия ахиллова сухожилия

МР-томограмма при инсерционной тендинопатии ахиллова сухожилия с признаками отека костного мозга пяточной кости (голубая стрелка) и частичного разрыв сухожилия в области его прикрепления (желтая стрелка)

Рентгенография

Рентгенография для диагностики тендинопатии ахиллова сухожилия обычно не требуется, однако она может подтвердить наличие кальцинатов в зоне его прикрепления к пяточной кости. Также она назначается в ходе рутинного предоперационного обследования.

Рентген при тендините ахиллова сухожилия

Рентгенологические признаки кальцификации в области прикрепления ахиллова сухожилия

КТ

Этот метод в диагностике тендинопатии ахиллова сухожилия применяется редко. Иногда он может использоваться в ходе предоперационного планирования при очень больших кальцинатах в зоне прикрепления сухожилия к пяточной кости.

задняя граница пяточной кости трехмерная КТ-реконструкция

А – На данном КТ-срезе отмечена нормальная задняя граница пяточной кости (прерывистая желтая линия) и видны признаки патологической кальцификации в области прикрепления ахиллова сухожилия. Б – трехмерная КТ-реконструкция с признаками выраженной кальцификации зоны прикрепления ахиллова сухожилия

МОЖЕТ ЛИ ПРОБЛЕМА УСУГУБИТЬСЯ?

У большинства пациентов с тендинопатией ахиллова сухожилия положительного эффекта удается добиться при консервативном лечении. Однако следует отметить, что у трети пациентов такое консервативное лечение эффекта не дает, а каждый двадцатый профессиональный спортсмен вынужден прекратить занятия спортом именно из-за проблем с ахилловым сухожилием.

У некоторых пациентов с тендинопатией ахиллова сухожилия может возникнуть разрыв ахиллова сухожилия. У пациентов с инсерционной тендинопатией может развиваться прогрессирующая кальцификация (новообразование костной ткани) в области прикрепления сухожилия к пяточной кости. Такие пациенты могут отмечать, что со временем «шишка» в области прикрепления ахиллова сухожилия растет и причиняет все больше беспокойств.

рентгенограмма стопы

А — рентгенограмма нормальной стопы

умеренно выраженная кальцификация

В — умеренно выраженная кальцификация в области прикрепления ахиллова сухожилия

тяжелая кальцификация

С — тяжелая кальцификация в области прикрепления ахиллова сухожилия

ВАРИАНТЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Консервативное лечение тендинопатии ахиллова сухожилия направлено на устранение болевых ощущений и возвращение к полноценной активной жизни, в т.ч. по возможности к занятиям спортом. Оно будет наиболее эффективным на ранних стадиях заболевания.

Консервативное лечение всегда должно быть первой линией терапии. Варианты его включают:

Модификация активности

Воздержание в течение некоторого периода времени от занятий спортом или теми видами упражнений, которые стали причиной развития симптоматики. Новые режимы тренировок или программы занятий.

Смена обуви

Откажитесь от ношения обуви или кроссовок, использование которых приводит к усилению дискомфортных ощущений. Пациентам со значительными изменениями, в т.ч. костными, в области прикрепления ахиллова сухожилия лучше носить обувь с мягким задником. Пациенты с избыточным натяжением икроножной мышцы лучше себя чувствуют, использую обувь на невысоком каблуке.

Использование подкладок

Мягкие подушечки или вкладыши, выполняющие роль амортизатора, в область костного выступа, формирующегося на фоне кальцификации зоны прикрепления ахиллова сухожилия.

Ортопедические стельки

Индивидуально изготовленные ортопедические стельки могут использоваться при любых деформациях нижних конечностей. Стельки с высокой пяточной частью позволят сделать более комфортной ходьбу у пациентов с избыточным натяжением икроножных мышц. Существует также ночные шины, которые позволяют уменьшить выраженность болевых ощущений и скованность движений в утренние часы. Результаты их применения, однако, неоднозначны. Многие пациенты отмечают, что спать в них довольно таки некомфортно.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Прием нестероидных противовоспалительных препаратов позволяет уменьшить выраженность дискомфортных ощущений на ранних стадиях тендинопатии ахиллова сухожилия. На ранних стадиях заболевания эти ощущения связаны в т.ч. с воспалительными явлениями, однако вскоре все эти явления купируется и основной причиной проблем становится дегенеративный процесс. Вот почему многие пациенты отмечают, что НПВП им не помогают или перестали помогать после некоторого периода облегчения.

Физиотерапия

Упражнения, направленные на растяжение икроножной мышцы (особенно эксцентричные сокращения), являются частью программы занятий, которые должны продолжаться по меньшей мере 3 месяца, и, согласно данным исследований, позволяют добиться положительного эффекта примерно у 90% пациентов.

Избыточное натяжение икроножной мышцы приводит к перегрузке ахиллова сухожилия и служит предрасполагающим фактором к возникновению микроповреждений и клинически выраженных разрывов. Уменьшение выраженности натяжения мышцы за счет упражнений, направленных на ее растяжение, позволяет уменьшить выраженность симптоматики.

Любая физиотерапевтическая программа должна включать следующие упражнения:

  • На растяжение икроножной мышцы
  • На растяжение камбаловидной мышцы
  • Эксцентричное сокращение икроножной мышцы
  • Растяжение задних мышц бедра
  • Укрепление ягодичных мышц
  • Стабилизация тела в пространстве

Более подробная информация об этих упражнениях представлена здесь.

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ)

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия — это методика, суть которой заключается в применении с терапевтической целью ударных звуковых волн. Механизм лечебного воздействия их до конца непонятен, однако считается, что ударные волны приводят к возникновению в тканях микроповреждений, которые дают начало развитию воспалительных (репаративных) процессов. Также считается, что ЭУВТ блокирует механизмы возникновения болевых ощущений.

Лечение включает 3 процедуры, интервалы между которыми составляют 1-2 недели. Одна процедура продолжается 15 минут. Необходимо сказать, что процедура сама по себе болезненна. Результаты лечения сравнимы с эффектами физиотерапии. Эффект обычно проявляется примерно через 12 недель. Методика может быть эффективна у пациентов, которым не помогли другие методы консервативного лечения.

Акупунктура

Свидетельств ее эффективности не так много, однако частота побочных эффектов и осложнений однозначно очень мала. Возможным механизмом действия может быть микротравматизация тканей акупунктурными иглами и развитие воспалительного (репаративного) ответа.

Другие варианты лечения

Не существует ни одного метода лечения, который бы с высокой долей эффективности, быстро и навсегда избавлял бы от тендинопатии ахиллова сухожилия. Поэтому ученые и практикующие врачи находятся в постоянном поиске новых и более оптимальных методов лечения этого заболевания.

Появляются новые методы лечения, которые быстро набирают популярность, однако по прошествии нескольких лет устаревают или выходят из моды, так и не оправдав возложенных на них надежд.

Предлагаемые на сегодняшний день варианты лечения, обладающие минимальной или недоказанной эффективностью, включают:

  • Кинезиотейпирование (использование эластичных фиксируемых к коже лент)
  • Введение аутологичной (собственной) крови
  • Глубокий фрикционный массаж
  • Гипербарическая оксигенация
  • Введение факторов роста
  • Радиочастотная кобляция
  • Минимально инвазивный релиз/игольная тенотомия
  • Низкоэнергетическая лазеротерапия
  • Топическое применение нитроглицерина

В условиях нашей клиники мы не применяем и не проводим апробацию каких-либо новых методик лечения тендинопатии ахиллова сухожилия. Вместе с тем мы рекомендуем с осторожностью относиться к любым относительно малоизученным методам лечения, доказательств эффективности которых может быть недостаточно или не быть вовсе. Пациенты, соглашающиеся на эти новые методы лечения, должны понимать, что делают они это на свой собственный страх и риск.

ЛОКАЛЬНАЯ ИНЪЕКЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ ТЕНДИНОПАТИИ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ

Существует несколько методов лечения, включающих однократное или курсовое введение лекарственных препаратов и использующихся в лечении тендинопатии ахиллова сухожилия.

Введение глюкокортикоидов

Многие пациенты после введения глюкокортикоидов отмечают выраженный временный симптоматический эффект. Однако глюкокортикоиды приводят к снижению прочности сухожилия и замедляют процесс его заживления. Все их эффекты недолговременны, а введение сопровождается высоким риском разрыва сухожилия, снижения его прочности и другими осложнениями.

В связи с вышеназванными рисками и отсутствием долговременного эффекта глюкокортикоиды при тендинопатиях ахиллова сухожилия в настоящее время используются очень редко. В нашей клинике мы не применяем эту методику.

Инъекционная пролотерапия под ультразвуковым контролем

Инъекции проводятся под ультразвуковым наведением. Метод заключается во введении в зону болезненности (но не в толщу сухожилия) раствора глюкозы в высокой концентрации в сочетании с местным анестетиком.

Целью лечения является стимуляция воспалительного ответа и запуск вместе с ним репаративных процессов. Результаты использования этого метода неоднозначны и поэтому он должен применяться только тогда, когда другие консервативные мероприятия оказались неэффективны.

Высокообъемная инъекционная терапия под ультразвуковым контролем

У ряда пациентов с тендинопатией ахиллова сухожилия имеются доказательства того, что в зоне повреждения сухожилия происходит активное формирование новых сосудов (неоваскуляризация). Эти новообразованные сосуды приводят в т.ч. и к формированию новых болевых окончаний. Целью высокообъемной инъекционной терапии является повреждение этих новообразованных сосудов и вместе с ними болевых рецепторов, что теоретически должно уменьшить выраженность болевых ощущений.

Результаты использования этого метода неоднозначны и поэтому он должен применяться только у отдельной категории пациентов и только тогда, когда другие консервативные мероприятия оказались неэффективны.

Введение обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP-терапия)

Тромбоциты — это клетки крови, участвующие в свертывании крови. Также считается, что они обладают выраженными репаративными способностями. В последние годы отмечается рост интереса к введению концентрированного раствора тромбоцитов в поврежденные ткани с целью стимуляции репаративных процессов. Доказательств эффективности этого метода пока недостаточно. Мы предлагаем этот метод лечения только тогда, когда пациенты соглашается со следующими условиями:

  • Метод может не сработать
  • Существует риск развития инфекции
  • Проблемы пациенты могут усугубиться

Процедура заключается в заборе у пациента некоторого количества крови, последующего ее центрифугирования и введения в зону повреждения вместе с местным анестетиком. Курс включает три инъекции с интервалами в 1-2 недели. Эффект обычно проявляется через 8-12 недель.

ВАРИАНТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ - НЕИНСЕРЦИОННАЯ ТЕНДИНОПАТИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ

Оперативное лечение показано пациентам, у которых оказалось неэффективным лечение консервативное.

Пациенты должны отдавать себе отчет в том, что выбор в пользу оперативного лечения должен быть тщательно обдуманным.

К любому варианту оперативного лечения необходимо подходить взвешенно, отдавая предпочтение в первую очередь менее инвазивным и травматичным вмешательствам.

Проксимальный релиз медиальной головки икроножной мышцы

Операция заключается в рассечении через небольшой (2 см) доступ на задней поверхности коленного сустава медиальной головки икроножной мышцы. В результате этого мышца удлиняется, что приводит к уменьшению натяжения ахиллова сухожилия. Операция позволяет очень эффективно уменьшить выраженность болевых ощущений и восстановить функциональную активность пациента. Эффективность операции составляет 85-90%.

Операция выполняется под местной анестезией в сочетании с кратковременной внутривенной седацией. Пациенты выписываются домой уже в день в операции. Поскольку разрез очень маленький, а операция заключается в рассечении, собственно, не самой мышцы, а ее фасции, пациенты сразу могут ходить без костылей и садиться за руль уже через 4-5 дней. В течение 2 недель после операции рекомендуется заниматься упражнениями, направленными на растяжение икроножной мышцы, которые позволяют сохранить достигнутый операцией эффект удлинения мышцы.

Субъективно эффект после проведенной операции пациенты отмечают примерно через 6-8 недель.

Длинна разреза при операции у пациента с тендинитом

Вид послеоперационного рубца после проксимального релиза медиальной головки икроножной мышцы

Дебридмент ахиллова сухожилия с перемещением сухожилия длинного сгибателя 1 пальца либо без такового

По краю ахиллова сухожилия выполняется небольшой разрез кожи, влагалище сухожилие вскрывается по срединной линии. Поврежденные и дегенеративно измененные ткани сухожилия удаляются (дебридмент). При повреждении более 50% поперечника сухожилия для профилактики разрыва показана аугментация (укрепление) его за счет перемещения сухожилия длинного сгибателя 1 пальца (FHL).

Длинный сгибатель 1 пальца — это мощная мышца, осуществляющая подошвенное сгибание 1 пальца стопы и участвующая в подошвенном сгибании самой стопы. При значительном повреждении ахиллова сухожилия (дегенерации или разрыве) измененные и поврежденные его порции желательно удалять (они тоже являются источником боли) и замещать частично отсутствующее ахиллово сухожилие длинным сгибателем 1 пальца, который перемещается на пяточную кость. Мышца длинный сгибатель 1 пальца намного меньше икроножной, однако при повышенной нагрузке она гипертрофируется, становится больше и сильней, забирая на себя часть функции и нагрузки икроножной мышцы, а сухожилие ее становится частью ахиллова сухожилия.

По истечение года интенсивной реабилитации пациенты обычно отмечают отличные положительные результаты: пяточная область становится безболезненной, походка и сила мышц голени — нормальной.

Операция выполняется в условиях общей анестезии. Практически все пациенты выписываются домой в день операции. После операции на 2 недели накладывается задняя гипсовая шина и в течение этого периода рекомендуется возвышенное (выше уровня сердца) положение стопы, после чего начинается мобилизация в ортопедическом ботинке, продолжающаяся примерно 4 недели. Физиотерапия начинается обычно через 3-4 недели после операции и продолжается по меньшей мере 3 месяца.

ВАРИАНТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ - ИНСЕРЦИОННАЯ ТЕНДИНОПАТИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ

Оперативное лечение показано пациентам, у которых оказалось неэффективным лечение консервативное.

Пациенты должны отдавать себе отчет в том, что выбор в пользу оперативного лечения должен быть тщательно обдуманным.

К любому варианту оперативного лечения необходимо подходить взвешенно, отдавая предпочтение в первую очередь менее инвазивным и травматичным вмешательствам.

Проксимальный релиз медиальной головки икроножной мышцы

Операция заключается в рассечении через небольшой (2 см) доступ на задней поверхности коленного сустава медиальной головки икроножной мышцы. В результате этого мышца удлиняется, что приводит к уменьшению натяжения ахиллова сухожилия. Операция позволяет очень эффективно уменьшить выраженность болевых ощущений и восстановить функциональную активность пациента. Эффективность операции составляет 85-90%.

Операция выполняется под местной анестезией в сочетании с кратковременной внутривенной седацией. Пациенты выписываются домой уже в день в операции. Поскольку разрез очень маленький, а операция заключается в рассечении не самой мышцы, а ее фасции, пациенты сразу могут ходить без костылей и садиться за руль уже через 4-5 дней. В течение 2 недель после операции рекомендуется заниматься упражнениями, направленными на растяжение икроножной мышцы, которые позволяют сохранить достигнутый операцией эффект удлинения мышцы.

Субъективно эффект после проведенной операции пациенты отмечается примерно через 6-8 недель.

разрез у пациента с тендинитом

Вид послеоперационного рубца после проксимального релиза медиальной головки икроножной мышцы

Дезинсерция ахиллова сухожилия, дебридмент и реинсерция ± перемещение сухожилия длинного сгибателя 1 пальца

Через небольшой срединный доступ выделяется ахиллово сухожилие. Дистальный конец его в области прикрепления к пяточной кости отделяется от последней, измененные и поврежденные ткани сухожилия иссекаются, также иссекаются избыточные костные наросты (кальцинаты мягких тканей).

Затем производится рефиксация (реинсерция) ахиллова сухожилия к пяточной кости. Практически все пациенты выписываются домой в день операции. По меньшей мере на 2 недели после операции голеностопный сустав фиксируется задней гипсовой шиной.

Данная операции позволяет эффективно избавиться от болезненной «шишки» на задней поверхности пяточной кости и связанных с ней дискомфортных ощущений. Современные технологии позволяют выполнить эту операцию достаточно безопасно и эффективно.

Техника Speedbridge (Arthrex) [видео]

Перемещение длинного сгибателя 1 пальца

При повреждении более 50% поперечника сухожилия для профилактики разрыва показана аугментация (укрепление) его за счет перемещения сухожилия длинного сгибателя 1 пальца (FHL).

Длинный сгибатель 1 пальца — это мощная мышца, осуществляющая подошвенное сгибание 1 пальца стопы и участвующая в подошвенном сгибании самой стопы. При значительном повреждении ахиллова сухожилия (дегенерации или разрыве) измененные и поврежденные его порции желательно удалять (они тоже являются источником боли) и замещать частично отсутствующее ахиллово сухожилие длинным сгибателем 1 пальца, который перемещается на пяточную кость. Мышца длинный сгибатель 1 пальца намного меньше икроножной, однако при повышенной нагрузке она гипертрофируется, становится больше и сильней, забирая на себя часть функции и нагрузки икроножной мышцы, а сухожилие ее становится частью ахиллова сухожилия.

По истечение года интенсивной реабилитации пациенты обычно отмечают отличные положительные результаты: пяточная область становится безболезненной, походка и сила мышц голени — нормальной.

Операция выполняется в условиях общей анестезии. Практически все пациенты выписываются домой в день операции. После операции на 2 недели накладывается задняя гипсовая шина и в течение этого периода рекомендуется возвышенное (выше уровня сердца) положение стопы, после чего начинается мобилизация в ортопедическом ботинке, продолжающаяся примерно 4 недели. Физиотерапия начинается обычно через 3-4 недели после операции и продолжается по меньшей мере 3 месяца.

Остеотомия пяточной кости по Зáдеку

Эта операция косвенно позволяет решить в том числе проблему инсерционной тендинопатии ахиллова сухожилия. До появления техники Speedbridge открытые вмешательства, связанные с дезинсерцией ахиллова сухожилия, сопровождались высокой частотой осложнений, например, проблем с заживлением раны. Альтернативой им являлась остеотомия пяточной кости по Зáдеку. Операция заключается в иссечении костного клина из пяточной кости. После чего пяточная кость фиксируется одним или двумя винтами. За счет иссечения клина измененная зона прикрепления ахиллова сухожилия перемещается кпереди, ахиллово сухожилие несколько укорачивается и перегрузка его устраняется.

Операция выполняется в условиях общей анестезии. У ряда пациентов она может проведена с использованием минимально инвазивной методики. Практически все пациенты выписываются домой в день операции. По меньшей мере на 2 недели после операции голеностопный сустав фиксируется задней гипсовой шиной.

остеотомия пяточной кости по Зáдеку после остеотомии Зáдека

А – остеотомия пяточной кости по Зáдеку заключается в иссечении костного клина. Желтой прерывистой линией отмечен передний край ахиллова сухожилия. В – после остеотомии Зáдека верхний край пяточной кости укорачивается (две ptktyst стрелки) и натяжение ахиллова сухожилия устраняется (желтая прерывистая линия)

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Вы должны понимать, что осложнения того или иного заболевания могут развиваться как после, так и в отсутствие оперативного лечения.

Возможные осложнения консервативного лечения включают:

  • Усиление болевых ощущений
  • Увеличение размеров костного выступа на задней поверхности пяточной кости
  • Разрыв ахиллова сухожилия

Осложнения могут возникать при любых хирургических вмешательствах на стопе. Более подробно послеоперационные осложнения рассматриваются в соответствующем разделе.

Возможные осложнения любого хирургического вмешательства включают:

  • Риски и осложнения анестезии
  • Кровотечение
  • Инфекция (поверхностная и глубокая)
  • Тромбозы
  • Необходимость повторных вмешательств
  • Комплексный регионарный болевой синдром
  • Повреждение нервов
  • Проблемы с заживлением раны
  • Болезненный послеоперационный рубец
  • Длительно сохраняющийся болевой синдром

Специфические осложнения проксимального релиза икроножной мышцы включают:

  • Повреждение подкожного нерва

Специфические осложнения дебридмента ахиллова сухожилия включают:

  • Разрыв ахиллова сухожилия (очень редко)
  • Длительно сохраняющийся болевой синдром
  • Повреждение икроножного нерва
  • Снижение силы подошвенного сгибания стопы

Специфические осложнения дебридмента ахиллова сухожилия и перемещения длинного сгибателя 1 пальца включают:

  • Несостоятельность фиксации сухожилия длинного сгибателя 1 пальца
  • Длительно сохраняющийся болевой синдром
  • Повреждение икроножного нерва
  • Снижение силы подошвенного сгибания стопы

Специфические осложнения остеотомии пяточной кости по Зáдеку включают:

  • Замедленная консолидация пяточной кости
  • Ложный сустав пяточной кости
  • Необходимость удаления винтов ввиду причиняемого ими дискомфорта или дестабилизации
  • Длительно сохраняющийся болевой синдром
  • Повреждение икроножного нерва
  • При малоинвазивных вмешательствах иногда бывает необходимо отказаться от малоинвазивной методики и перейти на открытую, в случаях, к примеру, когда хирург понимает, что открытая операция позволит добиться более благоприятного результата

ПРИВЕДЕННЫЙ ВЫШЕ СПИСОК ОСЛОЖНЕНИЙ ДАЛЕКО НЕ ПОЛНЫЙ И ПРЕДСТАВЛЕН ЛИШЬ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД И РЕАБИЛИТАЦИЯ

Пожалуйста, ознакомьтесь с информацией, касающейся того, с чем вы можете столкнуться после операции, в соответствующем разделе нашего сайта.

Вы должны понимать, что ниже представлен лишь примерный план реабилитации, в то время, как у каждого пациента процесс выздоровления проходит по-своему. Данная информация призвана помочь вам понять суть своего состояния, возможности лечения и реабилитации. Приведенные нами временные рамки — это лишь минимум, и, принимая решение в пользу оперативного лечения, вы должны иметь ввиду, что в вашем случае процесс заживления и реабилитации может продлиться дольше.

Ранний послеоперационный период

Практически все пациенты после операций по поводу тендинопатии ахиллова сухожилия выписываются из клиники в день операции.

После проксимального релиза медиальной головки икроножной мышцы:

На задней поверхности коленного сустава у вас будет небольшая водонепроницаемая повязка. Мы не рекомендуем снимать ее до следующего визита к врачу.

В течение 2 недель после операции не рекомендуется подвергать рану контакту с водой. Для принятия душа рекомендуется пользоваться специальным герметичным мешком.

Большинство пациентов после операции могут самостоятельно передвигаться без каких-либо вспомогательных средств опоры. При операциях на обеих нижних конечностях вам, возможно, понадобятся костыли. Физиотерапевт перед выпиской расскажет вам, как правильно ими пользоваться. Пожалуйста, позаботьтесь о том, чтобы после операции кто-либо смог отвезти вас домой. Как можно раньше необходимо начать упражнения, направленные на растяжение икроножной мышцы. Уровень физической активности можно постепенно увеличивать по мере купирования болевых ощущений.

Дополнение к дебридменту ахиллова сухожилия, операции Speedbridge и остеотомии Зáдека:

В течение первых двух недель после операции голеностопный сустав будет фиксирован задней гипсовой шиной.

нога в гипсе

Послеоперационная иммобилизация

Не снимайте шину до следующей перевязки, которая состоится через 2 недели после операции.

В течение 2 недель после операции вам нельзя нагружать конечность. Перед выпиской домой вас проконсультирует физиотерапевт, который в т.ч. расскажет вам о том, как правильно пользоваться костылями.

В первые 2 недели после операции старайтесь придавать стопе возвышенное положение и держать ее в этом положении 95% времени.

Возвышенное положение стопы

Возвышенное положение стопы

У большинства людей дома конечно же нет функциональной кровати, как здесь на этом фото. Однако того же эффекта можно добиться и на обычной кровати или диване, подложив под стопу подушку. Не следует придавать возвышенное положение стопе, когда вы сидите на стуле. И еще раз советуем все первые две недели оставаться дома.

С тем, чтобы минимизировать риск инфекции, держите стопу в сухости и прохладе. Избегайте избыточной влажности и жары. Когда принимаете душ, надевайте на стопу герметичный мешок.

С целью профилактики тромбозов вен регулярно выполняйте движения в стопе и голеностопном суставе. Употребляйте достаточное количество жидкости. При наличии факторов риска тромбозов обязательно сообщите об этом своему лечащему врачу, при необходимости он может назначить вам антикоагулянты.

Две недели после операции

Вас осмотрит ваш лечащий врач и будет сделана перевязка. Если раны полностью зажили, то мы вам расскажем, как правильно массажировать ткани в области вмешательства. Мероприятия, направленные на снижение чувствительности рубца, начинаются только после полного заживления раны. С этой целью вы можете воспользоваться массажным кремом (например, Е45), который следует втирать в область рубца и вокруг него. Подвергать зону операции действию влаги и принимать душ можно только после полного заживления ран.

Дополнение к дебридменту ахиллова сухожилия, операции Speedbridge и остеотомии Зáдека:

На данном этапе, если послеоперационный отек уже в значительной мере купируется, мы разрешим вам чаще опускать стопу вниз, но рекомендуем по возможности все еще держать ее б?льшую часть времени в горизонтальном положении. Еще 4 недели вы будете носит специальный послеоперационный ботинок. Вы можете совершать короткие прогулки на улице, насколько это позволят вам ваши болевые ощущения и отек.

Вам будет разрешено ненадолго садиться за руль, однако только в том случае, если оперирована левая нога и машина у вас с автоматической трансмиссией. Если оперирована правая нога, то садиться за руль мы советуем не раньше 6-8 недель после операции.

На данном этапе вас могут направить в отделение физиотерапии для начала ранней реабилитации и начала упражнений, направленных на восстановление прочности ахиллова сухожилия.

Шесть недель после операции

Если процесс заживления протекает хорошо, то к этому времени у вас уже практически исчезнут отек и кровоизлияния, однако некоторый отек может сохраняться до 3-4 месяцев после операции.

Дополнение к дебридменту ахиллова сухожилия, операции Speedbridge и остеотомии Зáдека:

Вы сможете носить обычную обувь (если позволяет отек), однако мы рекомендуем пока носить обувь с жесткой подошвой. В течение ближайших 3-6 месяцев вам предстоят занятия лечебной физкультурой, которые позволят добиться наиболее оптимального результата проведенного хирургического вмешательства.

Для оценки сращения после остеотомии Зáдека в этот период выполняется контрольная рентгенография.

Три месяца после операции

Если вы удовлетворены результатом, то это ваш последний визит к врачу.

ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВОПРОСЫ

Как долго продолжается операция?

Это, наверное, самый частый вопрос, который задается хирургам. Общая продолжительность вмешательства — это не просто время от начала разреза до последнего шва. К примеру, путешествие самолетом, — это тоже не то время, которое вы проведете в воздухе, оно включает и регистрацию на рейс, и предполетный досмотр, и процесс посадки/высадки.

Поэтому приведенные ниже временные промежутки являются лишь ориентировочными.

Проксимальный релиз медиальной головки икроножной мышцы:

15 минут

Дебридмент ахиллова сухожилия, операция Speedbridge и остеотомия Зáдека:

30-60 минут

Когда мне можно сесть за руль?

Проксимальный релиз медиальной головки икроножной мышцы:

Большинство пациентов могут сесть за руль уже через 2 недели после операции. Более подробная информация представлена ниже.

Дебридмент ахиллова сухожилия, операция Speedbridge и остеотомия Зáдека:

Наши рекомендации по этом поводу представлены здесь. В конце концов, ответственность в этом вопросе полностью лежит на пациенте. Хороший способ понять, можно вам за руль или еще нет, — это поставить правую стопу на пол и сильно надавить, имитируя экстренное нажатие на педаль тормоза. Если вам страшно или больно, за руль лучше не садиться, это может быть небезопасно. Кроме того, при длительной езде ваша стопа долго будет находиться в вынужденном положении. Это может усилить послеоперационный отек.

Когда я могу вернуться к работе?

Проксимальный релиз медиальной головки икроножной мышцы:

Большинство пациентов возвращаются на работу в течение 3-5 дней после операции.

Дебридмент ахиллова сухожилия, операция Speedbridge и остеотомия Зáдека:

На самом деле все зависит от того, кем вы работаете. Если ваша работа связана с длительным стоянием, ходьбой или физическим трудом, то вернуться к такой работе можно через 8-12 недель. Если у вас сидячая работа, например, в офисе, то вернуться к ней вы сможете уже через 2 недели, однако возможно это лишь в порядке исключения и мы не советуем этого делать.

Каким должен быть окончательный результат?

Проксимальный релиз медиальной головки икроножной мышцы:

Исчезновение болевых ощущений и возвращение к занятиям спортом у 90% пациентов.

Дебридмент ахиллова сухожилия, операция Speedbridge и остеотомия Зáдека:

Исчезновение болевых ощущений и костного выроста на задней поверхности пяточной кости у 80-90% пациентов. Возможность заниматься спортом через 6 месяцев. Иногда пациенты чувствуют, что их стопы стали «нормальными» и полностью зажили только через 1 год после операции.

НАШЕ МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ
контактная информация
Московская клиника стопы и голеностопного сустава г. Москва, ул. Фортунатовская дом 1, корп.10
Пн-Вс (8:00 - 20:00)