Ревматоидные поражения стопы и голеностопа

Что это такое?

Ревматоидный артрит — заболевание, характеризующееся поражением различных суставов человеческого тела. Нередко оно начинается с поражения мелких суставов кистей и стоп и обычно характеризуется симметричностью поражений.

Более, чем у 90% пациентов с ревматоидным артритом (РА) развивается клиника поражения стопы и голеностопного сустава.

Ревматоидный артрит — это аутоиммунное заболевание. Аутоиммунная природа заболевания означает, что иммунная система человека начинает атаковать собственные ткани организма. При РА защитные механизмы, которые отвечают за борьбу с инфекционными агентами, вместо этого начинают работать против нормальных тканей, образующих суставные хрящи и связки, а также кости.

Как повреждаются суставы при ревматоидном артрите?

Суставы нашего тела имеют внутреннюю выстилку, которая называется синовиальной оболочкой, или синовией. Синовия вырабатывает жидкость, играющую роль смазки и обеспечивающую беспрепятственное движение в суставах. При ревматоидном артрите наблюдается гиперактивность этой оболочки. Она становится отечной и воспаленной и начинает разрушать сустав, а также связки и другие ткани, участвующие в образовании сустава. Нарушение прочности связок приводит к деформации суставов — например, когтеобразной или молоткообразной деформации пальцев стопы. Снижение качества костной ткани (остеопения) может приводить к стрессовым переломам и изменению формы (коллапсу) костей.

При ревматоидном артрите поражаются не только кости и суставы. Это системное заболевание, при котором также страдают кровеносные сосуды, нервы и сухожилия. Деформации кистей и стоп — это одни из наиболее ярких проявлений РА. Примерно у 20% пациентов симптомы поражения стопы и голеностопного сустава становятся первым проявлением заболевания.

Сколько людей страдают от ревматоидного артрита

Ревматоидным артритом страдают примерно 1% людей. Женщины болеют чаще мужчин (соотношение женщин и мужчин в структуре заболеваемости достигает 3:1). Клиника заболевания чаще всего развивается в возрасте от 40 до 60 лет.

Причины болезни

Точная причина развития РА неизвестна. Это может быть генетическая предрасположенность — у некоторых людей, имеющих соответствующую наследственность, вероятность развития этого заболевания выше. Однако ученые полагают, что для активации заболевания у таких лиц необходим некий внешний пусковой фактор.

Симптомы ревматоидного артрита

Наиболее распространенными симптомами РА являются боль, отек и скованность суставов. В отличие от остеоартроза, который обычно характеризуется поражением какого-то одного сустава, РА поражает сразу обе стопы, при этом клиника поражения симметрична.

Голеностопный сустав

Ранними признаками поражения голеностопного сустава являются сложности при ходьбе по наклонной поверхности или лестнице. По мере прогрессирования заболевания боль может возникать даже при обычном стоянии или ходьбе.

Задний отдел стопы (пяточная область стопы)

Основной функцией заднего отдела стопы является обеспечение боковых движений стопы, поэтому первыми признаками поражения суставов заднего отдела стопы будут сложности при ходьбе по неровной поверхности, траве или гравию. Боль обычно локализуется в области наружной поверхности стопы тотчас под наружной лодыжкой.

По мере прогрессирования заболевания кости меняют свое нормальное положение, и стопа деформируется. Все это в конечном итоге может привести к развитию плоскостопия. Боль и дискомфортные ощущения могут возникать в области сухожилия задней большеберцовой мышцы (основное сухожилие, осуществляющее поддержку свода стопы) вдоль внутренней поверхности голеностопного сустава или в области наружного края голеностопного сустава.

Средний отдел стопы (тыл стопы)

При РА прочность связочного аппарата, стабилизирующего средний отдел стопы, снижается, в результате чего свод стопы уплощается. С потерей свода стопы средний отдел стопы проваливается, а передний отдел отклоняется наружу. РА также сопровождается повреждением суставного хряща, что становится источником болевого синдрома как при ходьбе в обуви, так и босиком. Со временем форма стопы может измениться, поскольку анатомические структуры, отвечающие за поддержание этой формы, утрачивают свою функцию. Это может привести к образованию достаточно выраженного костного выступа («шишки») в области среднего отдела стопы. Все эти изменения формы стопы могут значительно усложнить подбор и ношение обычной обуви.

отклонение переднего отдела стопы наружу

На представленной рентгенограмме видны признаки ревматоидного поражения среднего отдела стопы. Обратите внимание на отклонение переднего отдела стопы наружу и образование выраженного выступа в области внутреннего края стопы.

Передний отдел стопы

Изменения, развивающиеся в переднем отделе стопы, характерны только для пациентов с РА. Эти изменения включают вальгусную деформацию, когтеобразные деформации пальцев и боль в области подошвенной поверхности переднего отдела стопы (метатарзалгия). Проблема в данном случае заключается не каждой из этих отдельных деформаций, которые сами по себе встречаются достаточно часто, а в их сочетании.

У пациентов с РА нередко наблюдается одновременное сочетание сразу нескольких распространенных деформацией стопы, например, вальгусной деформации 1 пальца и когтеобразной деформации остальных пальцев.

Вальгусная деформация 1 пальца нередко становится крайне выраженной и нередко приводит к тому, что 1 палец наслаивается на соседний.

На подошвенной поверхности стопы могут формироваться очень болезненные натоптыши. Это связано с тем, что головки плюсневых костей опускаются на фоне вывихов пальцев стопы. В результате формируется когтеообразная деформация малых пальцев стопы, значительно усложняющая подбор и ношение обуви. В наиболее тяжелых случаях вследствие избыточного давления кожа может изъязвляться.

Выраженная когтеобразная деформация пальцев

Выраженная когтеобразная деформация пальцев со временем становится фиксированной и ригидной. Пальцы в этом случае становятся практически неподвижными. Избыточное давление со стороны обуви в таком случае может приводить к повреждению кожи.

Диагностика поражений стопы и голеностопа при ревматоидном артрите

Анамнез и физикальное исследование

Выслушав ваши жалобы и обсудив с вами важные вопросы, касающиеся состояния вашего здоровья в целом, доктор приступит к осмотру стопы и голеностопного сустава.

Кожа. Локализация натоптышей укажет нам на участки, подвергающиеся избыточному давлению. Чаще всего они находятся на подошвенной поверхности переднего отдела стопы. Если поражен средний отдел стопы, мы можем увидеть достаточно выраженный костный выступ в области внутреннего края стопы. В этой области также может образоваться «натоптыш».

Форма стопы. Доктор осмотрит вашу стопу на предмет наличие тех или иных деформаций, например, вальгусной деформации 1 пальца, когтеобразной деформации малых пальцев или плоскостопия.

Эластичность стопы. На ранних стадиях РА суставы стопы обычно сохраняют свою подвижность. По мере прогрессирования заболевания и при тотальном повреждении суставного хряща эта подвижность теряется. Степень сохранение движений в суставах оказывает влияние на выбор тактики лечения.

Болезненность при надавливании. Надавливание на и без того болезненные участки стопы может быть весьма неприятным, однако доктору необходимо точно установить, какие именно отделы стопы и голеностопного сустава являются источником ваших болевых ощущений. Аккуратно надавливая на тот или иной сустав, доктор сможет установить, какой сустав поражен в большей степени и нуждается в лечении. Рентгенологически измененные кости и суставы стопы и клинически выявляемые источники болевых ощущений — это не всегда одно и то же.

Дополнительные методы исследования

Дополнительные методы исследования, используемые для подтверждения диагноза:

Рентгенография. Этот метод исследования позволяет получить изображения плотных анатомических структур нашего тела, например, костей. Рентгенография позволяет нам оценить взаиморасположение костей стопы. Также она используется для количественной оценки деформации костей и суставов, что в свою очередь позволяет выбрать наиболее оптимальную тактику лечения — консервативного или оперативного.

Компьютерная томография (КТ). При тяжелых деформациях форма стопы может быть изменена настолько, что оценить какой именно сустав и в какой степени поражен бывает сложно. КТ позволяет более прицельно оценить состояние каждого сустава стопы на предмет наличия признаков ревматоидного артрита.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ позволяет визуализировать мягкотканные образования стопы, например, связки и сухожилия. Она позволяет выявить, например, воспалительные изменения сухожилия (тендинит) или его разрыв.

Консультация ревматолога

Если ваш лечащий врач заподозрит у вас РА, он может направить вас на консультацию к ревматологу. Имеющиеся у вас жалобы, данные объективного и дополнительных методов исследования могут быть типичны для РА, однако только ревматолог может выставить этот диагноз. Существуют и другие, менее распространенные формы воспалительных артритов, о которых также нельзя забывать.

Консервативное лечение

Способов полного излечения от РА не существует, однако существует множество вариантов лечения, помогающих пациентам справиться с болевым синдромом, оставаться активными и жить нормальной полноценной жизнью.

Лечением пациентов с РА нередко занимается сразу целая команда профессионалов. Сюда входят ревматологи, физиотерапевты, социальные работники, реабилитологи и хирурги-ортопеды.

Ортопедическое лечение позволяет облегчить состояние пациентов, однако оно не способно остановить прогрессирование заболевания. Для того, чтобы предотвратить разрушение собственной иммунной системой суставов человека, разработаны специальные лекарственные препараты — болезнь-модифицирующие антиревматические средства. Эти препараты назначаются и применяются под контролем ревматолога.

Ортопедическое лечение РА зависит от локализации болевого синдрома и распространенности повреждения суставного хряща. Многие пациенты испытывают в той или иной мере выраженное облегчение при назначении соответствующего консервативного лечения.

Покой

Ограничение или отказ от тех видов физической активности, которые приводят к усилению болевых ощущений, являются первым шагом консервативного лечения. Велосипед, эллиптические тренажеры или плавание являются теми видами физической активности, которые не сопровождаются значительными нагрузками на стопу и голеностопный сустав и позволяют пациентам сохранять свою физическую форму.

Лед

Эффективны местные аппликации льда на зону наибольшей болезненности продолжительностью 20 минут. Их можно повторять 3-4 раза в день. Лед наиболее эффективен сразу по окончании физической нагрузки. Не следует прикладывать лед непосредственно на незащищенную кожу.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Такие препараты, как ибупрофен или напроксен, позволяют уменьшить выраженность болевых ощущений и явлений воспаления. У пациентов с РА прием этих препаратов необходимо согласовать с ревматологом или своим лечащим врачом.

Ортезирование

Ортопедические стельки являются весьма эффективным средством, позволяющим минимизировать давление на наиболее подверженные перегрузкам участки стопы, однако они не способны повлиять на форму вашей стопы. Основными задачами ортезирования являются перераспределение давления, уменьшение выраженности болевых ощущений и профилактика формирования натоптышей. Оно наиболее эффективно при деформациях переднего и среднего отдела стопы.

У пациентов с РА использование жестких ортопедических стелек обычно приводит к большему сдавление выступающих участков стопы и более выраженному болевому синдрому, поэтому индивидуальные ортопедические стельки для этих пациентов обычно изготавливаются из мягких материалов.

Брейсы

Фиксирующие голеностопный сустав брейсы на шнурках могут быть эффективным методом лечения минимального или умеренно выраженного болевого синдрома в области голеностопного сустава и суставов заднего отдела стопы. Брейсы позволяют сохранить форму голеностопного сустава и заднего отдела стопы. Пациентам с тяжелым плоскостопием или выраженным ограничением движений в голеностопном суставе необходим индивидуальный пластиковый или кожаный брейс. У некоторых пациентов использованием брейсов помогает им избежать операции.

кожаный брейс

Индивидуально изготовленный кожаный брейс может быть эффективным способом лечения болевого синдрома и дискомфортных ощущений на фоне ревматоидного поражения голеностопного сустава и суставов заднего отдела стопы.

Инъекции глюкокортикоидов

На ранних стадиях заболевания может быть эффективно введение глюкокортикоидов непосредственно в пораженный сустав. Во многих случаях эти инъекции выполняют ревматологи или врачи общей практики. Глюкокортикоиды позволяют купировать воспалительные изменения сустава. Обычно это только временная мера и она позволяет остановить прогрессирование заболевания.

Оперативное лечение

В зависимости от распространенности повреждения суставного хряща и эффективности проводимой консервативной терапии доктор может порекомендовать вам оперативное лечение.

Артродез. Артродез измененных суставов стопы является наиболее распространенным вариантом хирургического лечения ревматоидного поражения стопы. Артродез заключается в создании условий для сращения двух образующих сустав костей в единую кость.

В ходе операции весь оставшийся суставной хрящ удаляется. Кости фиксируются друг с другом винтами или пластинками и винтами, что позволяет предотвратить их смещение. В процессе заживления между костями образуется новая костная ткань и кости срастаются друг с другом.

Поскольку сустава между костями после такой операции больше не будет, движения в стопе будут ограничены, однако в зависимости от того, на каких суставах выполнена операция, пациенты могут этого даже не замечать. Объем движений в суставах среднего отдела стопы и так небольшой, поэтому замыкание их не приводит к значимому ограничению движений в стопе. Объем движений в голеностопном суставе достаточно значительный, поэтому замыкание этого сустава значительно отражается на походке пациентов. За счет ограничения подвижности артродез суставов позволяет уменьшить выраженность болевых ощущений.

Артродез — это достаточно надежный метод хирургического лечения, однако его эффективность у пациентов с РА ввиду наличия у них наряду с повреждением суставного хряща и поражения связочного аппарата может быть ниже, чем у пациентов, не имеющих этого заболевания. Использование препаратов нового поколения позволяет замедлить прогрессирование заболевания и влияние его на эффективность проводимого хирургического лечения.

Другие варианты вмешательств. При различных деформациях переднего отдела стопы возможно выполнения самого широкого спектра корригирующих вмешательств (остеотомий), направленных на устранение тех или иных типов деформаций. Это могут быть сохраняющие суставы операции, направленные, например, на коррекцию вальгусной деформации 1 пальца или молоткообразной деформации малых пальцев. Подробно варианты доступных для вас вариантов хирургического лечения вы можете обсудить со своим лечащим врачом.

Хиругическое лечение последствий ревматоидного поражения голеностопного сустава

Артродез и тотальное эндопротезирование голеностопного сустава являются двумя наиболее распространенными вариантами хирургического лечения ревматоидного поражения этого сустава. Оба варианта могут быть одинаково эффективны в отношении купирования болевых и дискомфортных ощущений у пациентов с РА. Выбор того или иного типа вмешательства строго индивидуален и определяется множеством факторов.

Эндопротезирование голеностопного сустава может быть показано в первую очередь пациентам с тяжелым поражением других суставов заднего отдела стопы и пациентам, которым уже ранее выполнен артродез голеностопного сустава другой конечности. Кроме того, оно может быть также показано пациентам, которым ранее выполнялись артродезы суставов этой же стопы.

Результаты применения эндопротезов голеностопного сустава нового поколения выглядят весьма многообещающими, хотя об отдаленных результатах говорить пока рано, поскольку опыт их применения пока не исчисляется десятками лет, как, например, при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов.

После артродеза утрачиваются тыльное и подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе. Отчасти эту функцию берут на себя соседние с голеностопным суставы, что увеличивает риск их дегенеративного поражения в будущем.

Несмотря на отсутствие функции голеностопного сустава пациенты сохраняют способность ходить в обуви по горизонтальной поверхности, не испытывая при этом значительных проблем. Соседние с голеностопным суставы стопы обеспечивают возможность движений, аналогичных движениям в голеностопном суставе, что помогает пациентам нормально передвигаться.

Возросшая на сохранившиеся суставы стопы нагрузка со временем приводит к развитию в этих суставах дегенеративных изменений. Перегрузка оставшихся суставов стопы является наиболее распространенной проблемой, возникающей после замыкания голеностопного сустава.

Хирургические вмешательства при ревматоидном поражении стопы

Задний отдел стопы

Артродез измененных суставов заднего отдела стопы является наиболее распространенным вариантом хирургического лечения пациентов с плоскостопием и поражением этих суставов. Трехсуставной артродез заключается в замыкании всех трех суставов заднего отдела стопы. Иногда при минимальном поражении пяточно-кубовидного сустава стопы его не замыкают, тогда утрачиваются только боковые движения стопы, а б?льшая часть движений ее вверх и вниз сохраняется.

При ревматоидном поражении только одного сустава стопы может быть показан артродез только этого сустава.

Любой вариант артродеза суставов заднего отдела стопы приведет к ограничению боковых движений стопы. Это отразиться на способности пациента ходить по неровной поверхности, траве или гравию. Способов компенсировать недостаточность функции суставов заднего стопы не существует.

Средний отдел стопы

Артродез суставов среднего отдела стопы является наиболее надежным методом хирургического лечения ревматоидного поражения этих суставов. Если заболевание привело к изменению формы стопы, то операция позволяет восстановить свод стопы и минимизировать выраженность костного выступа, образующегося на внутреннем крае стопы.

Разработаны эндопротезы, предназначенные для замещения суставов наружного отдела стопы. Эти эндопротезы позволяет в некоторой степени сохранить движения в среднем отделе стопы. Однако решение об их применении принимает только оперирующий хирург. Эндопротезов суставов внутреннего отдела стопы не существует.

Целью операции на самом деле является не восстановление нормальной формы стопы, поскольку это чаще всего невозможно, а купирование болевого синдрома и создание условий для того, чтобы пациент смог носить обычную обувь.

Передний отдел стопы

Выбор наиболее оптимальной тактики хирургического лечения у пациентов с вальгусной деформацией 1 пальца и деформациями малых пальцев определяется множеством факторов.

На ранних стадиях заболевания можно думать о суставосберегающих операциях. Решение в конечном итоге зависит от того, какие препараты принимает пациент, и от того, насколько сильно поврежден суставной хрящ. Даже несмотря на очень умеренную выраженность вальгусной деформации 1 пальца пациенту может быть рекомендован артродез. При выраженном повреждении суставного хряща коррекция вальгусной деформации 1 пальца не избавит пациента от болевых ощущений.

При прогрессировании РА и развитии вывихов в плюсне-фаланговых суставах малых пальцев стопы (2-5 пальцев) для купирования болевого синдрома и восстановления формы стопы может быть рекомендовано комбинированное вмешательство. Оно включает артродез 1 плюсне-фалангового сустава и резекцию части каждой из остальных плюсневых костей. Операция приведет к тому, что костные выступы на подошвенной поверхности стопы, являющиеся источником болевого синдрома, будут устранены, а пальцам будет возвращено близкое к нормальному положение.

Иногда удается добиться восстановления нормального положения пальцев за счет укорочения плюсневых костей, однако возможно это далеко не всегда и в таких случаях выполняется резекция суставов.

Для устранения деформации пальцев может показана тенотомия (рассечение сухожилия) или резекция части фаланг пальцев, что позволит восстановить нормальное положение пальца. Пальцы в выпрямленном положении временно фиксируются спицами, концы которых оставляются над кожей и удаляются после заживления тканей.

На сегодняшний день существует ряд новых имплантов, которые устанавливаются в пальцы и позволяют отказаться от использования спиц. Однако при низком качестве костной ткани или значительном разрушении образующих суставы костей эти импланты могут оказаться неэффективными.

Операция может приводить к значительному нарушению кровообращения пальцев и их кожных покровов. В наиболее тяжелых случаях может развиться некроз, требующих ампутации части или пальца целиком, однако даже в этом случае операция позволяет пациентам вернуться к полноценной жизни и в значительной мере избавиться от проблем с подбором и ношением обуви.

Подготовка к операции

Многие из препаратов, назначаемые пациентам с РА, также оказывают влияние на репаративные способности тканей организма и его способность бороться с инфекционными агентами. Оперирующий хирург должен будет обсудить с вашим ревматологом возможность отмены назначенной вам терапии на время операции. После заживления операционных ран терапия как правило возобновляется.

Послеоперационный период для пациентов с РА, имеющих и поражения других отделов костно-мышечной системы, может быть весьма непростым временем. Сращение костей при большинстве артродезов продолжается 6 недель и более, в течение которых нагрузка на оперированную стопу должна быть исключена. Поэтому успех оперативного лечения зависит в том числе и от адекватного послеоперационного ухода, который вам должен быть обеспечен в домашних условиях на весь период послеоперационной реабилитации.

НАШЕ МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ
контактная информация
Московская клиника стопы и голеностопного сустава г. Москва, ул. Фортунатовская дом 1, корп.10
Пн-Вс (8:00 - 20:00)