Задний импинджмент голеностопного сустава

Хирургическое лечение заднего импинджмента голеностопного сустава заключается в устранении препятствий свободным движениям, расположенных в заднем отделе голеностопного сустава. Такими препятствиями могут быть os trigonum, рубцовая ткань, утолщенная/поврежденная межлодыжечная связка или гипертрофированный задний отросток таранной кости.

Задний импинджмент голеностопного сустава – болевой синдром, при котором пациент испытывает болевые ощущения в заднем отделе стопы, в основном в положении подошвенного сгибания голеностопного сустава. Синдром может стать следствием как острой, так и хронической травмы. Нередко это состояние связано с наличием такой особенности анатомии, как os trigonum – добавочная косточка в голеностопном суставе.

Повреждения, возникающие на фоне хронических физических перегрузок и связанные с задним импинджментом голеностопного сустава, нередко можно видеть у артистов балета и бегунов, тогда как острые повреждения развиваются на фоне избыточного подошвенного сгибания голеностопного сустава и наблюдаются чаще всего у футболистов.

Причинами заднего импинджмента голеностопного сустава могут быть интенсивные повторяющиеся физические нагрузки или травмы.

Физические нагрузки

Синдром заднего импинджмента голеностопного сустава, вызванный интенсивными физическими нагрузками, наблюдается в основном у артистов балета и бегунов. Форсированное подошвенное сгибание стопы, например, при беге вниз по наклонной поверхности, приводит к постоянным перегрузкам задних отделов голеностопного сустава; это же сгибание, наблюдаемое в таких балетных позициях как «en pointe» и «demi-pointe», становится причиной сдавления задних отделов голеностопа.

В любой из этих ситуаций анатомические образования, расположенные между пяточной костью и задней поверхностью большеберцовой кости, могут испытывать избыточное давление. При постоянном выполнении этих упражнений мобильность и объем движений постепенно возрастают, а расстояние между пяточной костью и задним краем большеберцовой кости уменьшается.

Таким образом создаются условиях для сдавления как нормальных, так и патологических анатомических образований, которые могут быть здесь расположены: os trigonum, гипертрофированного заднего отростка таранной кости, утолщенной задней капсулы голеностопного сустава, рубцовой ткани или кальцината суставной капсулы после перенесенных травм, свободных суставных тел в заднем отделе голеностопного сустава или остеофитов заднего края большеберцовой кости.

Травма

Форсированное подошвенное сгибание приводит к сдавлению между большеберцовой и пяточной костями заднего отростка таранной кости. Если он достаточно выражен, то это может вызвать его перелом. Сдавление задней капсулы голеностопного сустава может вести к ее утолщению и кальцификации.

Посттравматические кальцинаты в подобных случаях чаще всего располагаются также в задних отделах сустава. Избыточное подошвенное сгибание может возникать при автомобильной или мотоциклетной аварии, а также при занятиях некоторыми видами спорта, например, при игре в футбол.

Синдром заднего импинджмента голеностопного сустава – это болевой синдром. Боль локализуется в заднем отделе голеностопного сустава. В основном она возникает при быстром подошвенном сгибании стопы. У некоторых пациентов также болезненно и ускоренное тыльное сгибание. Связано это с тем, что в таком положении натягиваются прикрепляющиеся к заднему отростку таранной кости задняя капсула и связки голеностопного сустава.

Диагностика проводится на основании данных анамнеза, непосредственно осмотра врачом и рентгенологического исследования.

В ходе обследования обычно выявляется боль при ощупывании в области заднего отдела таранной кости.

Также проводится серия специальных провокационных тестов, которые заключается в проведении быстрых подошвенных сгибаний голеностопного сустава, выполняемых в различных положениях стопы. При положительных результатах тестов в сочетании с болью при ощупывании может быть показана диагностическая блокада сустава раствором местного анестетика.

Лучевая диагностика

На рентгенограмме нередко можно увидеть гипертрофированный задний отросток таранной кости или os trigonum. В случаях перенесенных ранее травм мы ищем признаки несросшегося перелома в этой области.

После перенесенной травмы при отсутствии изменений на рентгенограммах пациентам нередко назначается сцинтиграфия. При получении положительных результатов сканирования может быть назначена КТ – она наиболее информативна в посттравматических случаях, когда необходимо точно оценить степень повреждения, локализацию кальцинатов или костных фрагментов.

Консервативное лечение синдрома заднего импинджмента включает уменьшение активности, физиотерапию (массаж, упражнения на растяжение и укрепление мышц), локальные аппликации льда, применение нестероидных противовоспалительных препаратов и инъекции глюкокортикоидов.

У артистов проводится анализ и коррекция техники танца, включает в т. ч. коррекцию неправильного положения (изгиба) стопы.

При неэффективности консервативной терапии внутри- и внесуставная патология заднего отдела голеностопного сустава может потребовать хирургической операции.

Лечение включает удаление гипертрофированной задней капсулы голеностопного сустава, os trigonum, гипертрофированного заднего отростка таранной кости, ложного сустава, кальцинатов, остеофитов и свободных суставных тел.

С развитием минимально инвазивной хирургии были разработаны новые методы лечения этой патологии, включающие эндоскопические технологии, которые обладают рядом объективных преимуществ. Такая операция выполняется амбулаторно, после нее сразу начинается функциональное лечение.

Операция выполняется амбулаторно, в условиях общей или эпидуральной анестезии. Пациента укладывают в положение на животе.

Через два прокола кожи по задней поверхности голеностопа в полость сустава вводится артроскоп, с помощью которого изображение выводится на экраны в операционной. Операция проводится в водной среде для улучшения ориентации в суставе и вымывания патологических тканей – для этого мы применяем физиологический раствор или специальный раствор Рингера.

Удаление рубцов и спаек из полости сустава производится с помощью специального аппарата, который называется шейвер. Он как бы «сбривает» патологически измененные ткани и с током воды выводит их.

Во время операции из полости сустава удаляются все свободные тела и добавочная кость (os trigonum).

Таранная кость осматривается на предмет наличия аномально длинного костного выступа, отростка таранной кости. Если он патологически изменен, то его удаляют с помощью костного бора или специального артроскопического инструмента.

Мы провели исследование, в которое включили 49 оперированных в нашей клинике пациентов с задним импинджментом голеностопного сустава. Во всех случаях им выполнялось эндоскопическое удаление механического препятствия в задних отделах голеностопа. Импинджмент у пациентов развился после травмы (66%) или интенсивной физической нагрузки (34%).

Средний период наблюдения после операции составил два года, за это время ни одного из пациентов мы не упустили из виду. Срок возвращения к работе составил в среднем три недели, к занятиям спортом – 10 недель. У пациентов, развитие импинджмента у которых было связано с интенсивными физическими нагрузками, результаты оказались лучше, а сроки возвращения к труду и к занятиям спортом короче, чем у пациентов, заболевание которых было обусловлено травмой.

Все пациенты после операции отметили значительное уменьшение или полное исчезновение боли.

В нашей клинике мы используем эндоскопические вмешательства на заднем отделе стопы. По нашим данным, они лучше переносятся пациентами и способствуют более быстрой послеоперационной реабилитации.

Эндоскопические операции на заднем отделе стопы выполняются по сути амбулаторно, после них пациентам назначается функциональное лечение. По сравнению с открытыми такие вмешательства не столь травматичны для пациента и характеризуются менее выраженным послеоперационным болевым синдромом

Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии