Анатомия

Учитывая такую распространенность данного типа травм для правильного их лечения необходимо четкое понимание анатомии и биомеханики наружного связочного комплекса голеностопного сустава.

Голеностопный сустав – это наиболее конгруэнтный сустав человеческого тела (рис.1.1). Стабильность его обеспечивается конфигурацией вилки, образованной берцовыми костями, анатомией блока таранной кости и связками. При движениях в голеностопном суставе происходит ротация и поступательное движение вокруг и вдоль осей движения.

Голеностопный сустав (лат. articulatio talocruralis) относится к сложным блоковидным суставам с одной степенью свободы. Связки голеностопного сустава в зависимости от их расположения делятся на три группы: медиальный связочный комплекс – дельтовидная связка, латеральный связочный комплекс, связки межберцового сочленения [Golano P. et.al.,2010].

Нормальный объем движения в голеностопном суставе составляет от 12° при тыльном сгибании до 56° при подошвенном сгибании в ненагруженном состоянии [Синельников, Р. Д.,1972;Van Dijk C. N. et al. 2008]

Супинация приводит к дистракции (белые стрелки) наружного отдела и компрессии (черная стрелка) внутреннего отдела голеностопного сустава (рис.1. 2). В большинстве случаев это приведет к разрыву одной или двух наружных связок и соударению переднего края внутренней лодыжки и ее верхушки с медиальной суставной фасеткой таранной кости и локальному повреждению суставного хряща передне-медиального края и медиальной суставной фасетки таранной кости. [Bonnel F.et.al.,2010; Funk J.R.,2011; Rigby R, et.al.,2015]. Мягкотканными стабилизаторами голеностопного сустава являются межберцовый синдесмоз, дельтовидная связка с внутренней стороны и передняя таранно-малоберцовая, пяточно-малоберцовая и задняя таранно-малоберцовая связки с наружной стороны (рис. 1.2).

Самыми частыми травмами комплекса дельтовидных связок при повреждениях ГС являются пронационные переломы наружной ротации с разрывом дельтовидной связки        [Barg A.et.al.,2013]. Дельтовидная связка (lig. deltoideum) укрепляет внутренний отдел голеностопного сустава, представлена тремя порциями. Передняя порция дельтовидной связки прикрепляется к переднему (большому) бугорку внутренней лодыжки, состоит из двух пучков: поверхностного и глубокого. Оба пучка передней порции дельтовидной связки ограничивают отведение стопы [Boss, A. P.,2002].

Поверхностный пучок волокон — большеберцово-ладьевидная часть (pars tibionavicularis) —  начинается от медиальной лодыжки и достигает тыльной поверхности ладьевидной кости.

Глубокий пучок волокон — передняя большеберцово-таранная часть (pars tibiotalaris) идет от переднего края медиальной лодыжки вниз и вперед, прикрепляясь к заднемедиальной поверхности шейки таранной кости. Передняя большеберцово-таранная часть дельтовидной связки поддерживает продольный свод стопы и ограничивают отведение стопы.

Средняя порция – большеберцово-пяточная часть (pars tibiocalcanea), начинаясь от медиальной лодыжки, прикрепляется к опоре таранной кости. Задняя порция — задняя большеберцово-таранная часть (pars tibiotalaris posterior), начинаясь от заднего края медиальной лодыжки идет вниз и латерально и прикрепляется к заднемедиальным отделам тела таранной кости ( рис.1.3). Задняя порция дельтовидной связки ограничивает разгибание и сгибание в голеностопном суставе [Клименко Г.О., с соавт. 1998; Rasmussen O., et al 1983].

Компактное расположение волокон дельтовидной связки не препятствует взаимовращательному перемещению таранной кости относительно внутренней лодыжки. В то же время она не дает возможности таранной кости отойти от внутренней лодыжки при пронации стопы [Привес М. Г., 1985; Pankovich A.M., Shivaram M.S.,1979] . Поверхностные пучки дельтовидной связки первоначально сопротивляются эверсии пятки, тогда как глубокие пучки волокон дельтовидной связки первоначально предотвращают наружную ротацию таранной кости. Этот последний эффект проявляется при сгибании стопы, когда глубокие пучки дельтовидной связки стремятся ротировать талюс кнутри суставе [Rasmussen O., et al 1983]

       Латеральный связочный комплекс голеностопного сустава состоит из трех связок: передней таранно-малоберцовой, пяточно-малоберцовой и задней таранно-малоберцовой. Латеральный связочный комплекс подтаранного сустава включает 5 важных анатомических структур: пяточно-малоберцовую связку, нижний удерживатель разгибателей, латеральную таранно-пяточную связку, шеечную связку и межкостную таранно-пяточную связку (рис.1.4). Пяточно-малоберцовая связка участвует в стабилизации как голеностопного, так и подтаранного сустава и является важной с биомеханической точки зрения структурой, необходимой для работы обоих этих суставов. Это наиболее важная латеральная стабилизирующая структура подтаранного сустава.

Связки латерального связочного комплекса – внесуставные, по мнению большинства авторов, передняя таранно-малоберцовая связка является важнейшим компонентом из наружных связок [Kobayashi T et.al.,2014; Golano P et.al.,2016].

       Передняя таранно-малоберцовая связка (ATFL) —  является внутрисуставным утолщением капсулы голеностопного сустава. Эта связка является главным наружным стабилизатором сустава и именно она чаще всего подвержена повреждениям [Van den Bekerom M.P.,2013]  (рис.1.5). Волокна передней таранно-малоберцовой связки ориентированы в плоскости, параллельной оси движений (сгибание-разгибание), и обеспечивают удержание голеностопного сустава в нейтральном положении. В положении подошвенного сгибания голеностопного сустава эта связка становится истинной коллатеральной связкой. Большинство повреждений связок голеностопного сустава возникают вследствие внутренней ротации в положении подошвенного сгибания стопы, когда в вилке голеностопного сустава находится наиболее узкая часть блока таранной кости и сустав становится относительно гипермобильным. Это является одной из важных причин того, почему чаще всего повреждается именно передняя таранно-малоберцовая связка [Rasmussen O., et al 1983].

     Передняя таранно-малоберцовая связка  – это плоская связочная структура, волокна которой вплетаются в передне-наружную капсулу голеностопного сустава. Она включает от одного до трех пучков, в мелких промежутках между которыми проходят перфорантные веточки малоберцовой артерии (рис.1.6). Двухпучковое строение встречается чаще всего (50-59%), один пучок встречается реже (23-38%), три пучка – еще реже (12-18%). Связка имеет длину 15-20 мм и располагается вдоль передне-наружной поверхности голеностопного сустава. Начинается она от передней поверхности наружной лодыжки и прикрепляется к телу таранной кости тотчас кпереди от его суставной поверхности. К шейке таранной кости эта связка не прикрепляется. По отношению к горизонтальной плоскости связка расположена под углом около 25°. Ширина связки составляет примерно 6-8 мм, толщина – 2 мм. Наличие дополнительных пучков в значительной степени не отражается на этих размерах. Нередко встречаются различные анатомические варианты формы, размеров, ориентации и взаимоотношения с суставной капсулой наружных связок голеностопного сустава. Передняя таранно-малоберцовая связка у трети пациентов состоит из двух пучков (Van Dijk 1994). Передняя таранно-малоберцовая связка берет начало в дистальном отделе передней малоберцовой кости и пересекает латеральный голеностопный сустав, часто в виде 2-полосного комплекса, где он вставляется под углом примерно 45 ° в таранную кость, кпереди от суставной фасетки. С этой позиции функция передней таранно-малоберцовой связки ограничивает как внутреннее вращение, так и приведение.

       Задняя таранно-малоберцовая связка (PTFL) — начинается от внутренней поверхности наружной лодыжки, следует медиально в горизонтальном направлении к наружной и задней поверхности таранной кости (рис.1.7.). Задняя таранно-малоберцовая связка следует горизонтально, берет начало вдоль задней таранной кости и прикрепляется к медиальной поверхности латеральной лодыжки, ограничивая внешнее вращение.

Длина задней таранно-малоберцовой связки составляет 30 мм, ширина 5 мм, толщина 5-8 мм. Связка широким основанием прикрепляется практически ко всей задней поверхности таранной кости. Волокна связки вплетаются в капсулу, связка хорошо кровоснабжается веточками сосудов, идущих к таранной кости и через ямку наружной лодыжки к малоберцовой кости. Задняя таранно-малоберцовая связка препятствует разгибанию стопы, ограничивает заднее смещение и наружную ротацию таранной кости [Molloy A . et.al.,2015].

        Пяточно-малоберцовая связка (CFL) – это тяжеподобная связка, начинающаяся от переднего края наружной лодыжки тотчас ниже начала передней таранно-малоберцовой связки (рис.1.6). Пяточно-малоберцовая связка — берет начало ниже передней таранно-малоберцовой связки вдоль переднего края дистального отдела малоберцовой кости; затем она следует назад и вниз, чтобы прикрепиться к пяточной кости, предотвращая ее приведение и инверсию.  Вопреки расхожему представлению, связка не начинается от верхушки наружной лодыжки. Связка следует медиально, назад и вниз и прикрепляется к пяточной кости. Волокна пяточно-малоберцовой связки вплетаются в футляр сухожилий малоберцовых мышц точно так же, как волокна передней таранно-малоберцовой связки участвуют в формировании передней капсулы голеностопного сустава. Длина связки составляет 2-3 см, ширина – 4-8 мм, толщина – 3-5 мм. По отношению к продольной оси малоберцовой кости связка расположена под углом 10-45°. Угол между пяточной малоберцовой связки  и передней таранно-малоберцовой связки составляет 104-132° и является важной деталью, о которой следует помнить при реконструктивных вмешательствах. Связка прикрепляется к небольшому бугорку, расположенному кзади и выше малоберцового бугорка пяточной кости. Зона прикрепления пяточно-малоберцовой связки к пяточной кости варьирует, поэтому варьирует и ход волокон связки относительно длинной оси малоберцовой кости.

Следующим компонентом связочного комплекса заднего отдела стопы является нижний удерживатель разгибателей, который состоит из трех частей: латерального, промежуточного и медиального корешков. Латеральный корешок начинается поверхностней сухожилий-разгибателей, а промежуточный и медиальный берут начало от глубокого слоя фасции под сухожилиями. Латеральный корешок прикрепляется к наружной поверхности переднего верхнего отростка пяточной кости. Вместе с пяточно-малоберцовой связкой и латеральной таранно-пяточной связкой  латеральный корешок нижних удерживателей разгибателей образует поверхностный связочный комплекс подтаранного сустава. Промежуточный корешок начинается под сухожилиями разгибателей вдоль и несколько позади от шеечной связки, медиальный корешок начинается еще глубже в пазухе предплюсны, отдавая волокна как к таранной, так и к пяточной кости в непосредственной близости к таранно-пяточной связке в пазухе предплюсны (канале предплюсны).

Латеральная таранно-пяточная связка  — начинается от наружной стенки пяточной кости тотчас спереди от пяточного прикрепления пяточно-малоберцовой связки и прикрепляется к телу таранной кости тотчас ниже прикрепления передней таранно-малоберцовой связки. Нередко эта связка имеет форму дугообразного связочного комплекса, соединяющего пяточно-малоберцовую связку и переднюю таранно-малоберцовую связку. Существует различные варианты строения этой связки: в 42% случаев она отсутствует, в 35% — является частью пяточно-малоберцовой связки, в 23% — это отдельная структура.

     Шеечная связка  — располагается в пазухе предплюсны и представляет собой мощный пучок коллагеновых волокон, соединяющий шейку таранной кости с верхней поверхностью пяточной кости (рис.1.8). Связка имеет косое направление волокон, расположенных по отношению к горизонтальной плоскости под углом около 45°. Длина связки составляет примерно 2 см, ширина – 12 мм, толщина – 3 мм.

Межкостная таранно-пяточная связка — не является частью наружного связочного комплекса, однако принимает самое непосредственное участие в работе суставов заднего отдела стопы. Длина межкостной таранно-пяточной связки составляет около 15 мм, ширина – 5-6 мм, толщина – 1-2 мм. Она расположена в наиболее медиальных отделах пазухи предплюсны и берет начало от костного гребешка в борозде таранной кости. Позади от начала связки находится крупное сосудистое отверстие, а спереди от нее – средняя фасетка подтаранного сустава. Связка от места начала следует вниз и латерально в направлении борозды пяточной, кости, где она соединяется с наиболее медиальными волокнами шеечной связки. С внутренней стороны голеностопного сустава межкостная таранно-пяточная связка отдает часть волокон глубокой порции дельтовидной связки.

   Внесуставная пяточно-малоберцовая связка — прикрепляется к переднему краю верхушки наружной лодыжки. В большинстве случаев имеется пучок волокон, напрямую соединяющий пяточно-малоберцовую связку с передней таранно-малоберцовой. В некоторых случаях пяточно-малоберцовая связка практически целиком прикрепляется к передней таранно-малоберцовой связке  (Wiersma и Griffioen 1992; Van Dijk 1994). Пяточно-малоберцовая связка направлена косо вниз и назад и прикрепляется к наружной поверхности пяточной кости. Пяточно-малоберцовая связка интимно связана с задне-медиальной частью футляра сухожилий малоберцовых мышц. Она является мостиком между голеностопным и подтаранным суставами (рис.1.8). Задняя таранно-малоберцовая связка – это короткая и толстая связка. Она натягивается в положении разгибания и расслабляется при подошвенном сгибании. Повреждения этой связки встречаются нечасто и связка не используется при реконструктивных вмешательствах.

Дистальный межберцовый синдесмоз обеспечивает стабильность вилки голеностопного сустава. Волокна связок синдесмоза обеспечивают стабильность дистального отдела малоберцовой и большеберцовой костей, препятствуя наружной ротации таранной кости [Hunt K J.,2013]. Сочленяющиеся поверхности дистальных концов берцовых костей конгруэнтны друг другу, однако львиная доля стабильности межберцового синдесмоза обеспечивается не конгруэнтностью сустава, а связками ( рис.1.9). Большеберцовая и малоберцовая кости на всем своем протяжении соединяются межкостной мембраной. Дистальный межберцовый сустав стабилизируется тремя хорошо выраженными связками: передней нижней межберцовой связкой (ПНМС), задней нижней межберцовой связкой (ЗНМС) и межкостной межберцовой связкой (ММС).

Необходимо понимать, что дистальный межберцовый синдесмоз – это сустав. Важной анатомической особенностью дистального межберцового сочленения является наличие здесь синовиального сустава, образованного в 75% случаев суставными фасетками большеберцовой и малоберцовой кости, размеры которых в вертикальной плоскости достигают 12-15 мм. Полость этого сустава сообщается с полостью голеностопного сустава.

В кадаверных анатомических исследованиях показано, что в 76,6% случаев между берцовыми костями существует истинный синовиальный сустав. Суставной хрящ, покрывающий сочленяющиеся друг с другом поверхности берцовых костей, может иметь различные размеры и форму, распространяясь проксимально до 3 см выше уровня горизонтальной суставной щели голеностопного сустава.. Ширина суставной фасетки большеберцовой кости составляет примерно 5 мм в передней части и несколько сужается кзади, размеры суставной фасетки малоберцовой кости варьируют от 2 до 5 мм по высоте и от 3 до 9 мм в длину. Дистальные 15 мм пространства между большеберцовой и малоберцовой костями заполняет «V» -образная синовиальная складка, расположенная позади сочленяющихся суставных поверхностей костей (в случаях, когда сочленяющиеся поверхности отсутствуют, синовиальная складка заполняет все межберцовое сочленение). Наличие синовиального сустава между дистальными концами большеберцовой и малоберцовой костей является одной из основных причин того, почему при повреждениях дистального межберцового синдесмоза необходима его анатомичная репозиция и почему следует избегать введения винтов на уровне дистальных 2 см этого сочленения. Малоберцовая вырезка большеберцовой кости условно разделена на 2 части: передняя и задняя. Передний край малоберцовой вырезки заканчивается бугорком Chaput, задний край заканчивается бугорком Volkmanna. Передний и задний края образуют углы треугольника, вершина которого находится на 6–8 см выше уровня голеностопного сустава [Kelikian H., Kelikian S..,1985]. Глубина малоберцовой вырезки варьируется от 1 до 7,5 мм. У женщин глубина малоберцовой вырезки большеберцовой кости меньше, чем у мужчин [Grass R. et al., 2000; 218].

Рис. 1.10. Косой (45°) срез через правый межберцовый синдесмоз на свежеза-мороженном анатомическом препарате (М – малоберцовая кость; Б – большеберцовая кость; 1 – передняя большеберцово-малоберцовая связка; 2 – задняя большеберцово-малоберцовая связка; 3 – тонкий слой суставного хряща; 4 – синовиальная бахрома (окрашена зеленым красителем); 5 – волокна межкостной мембраны (данные Hermans) [148]

В нижней части межберцового синдесмоза имеется небольшой участок, где большеберцовая и малоберцовая кость находятся в непосредственном контакте. Это место покрыто тонким слоем гиалинового хряща, толщиной 0,5–1,0 мм. Этот хрящ является продолжением суставной поверхности малоберцовой и большеберцовой кости (Рисунок 1.11) [Lilyquist M., et al., 2016].

Рис. 1.11.  Антеролатеральный вид на дистальный межберцовый синдесмоз

( 1 – бугорок Chaput; 2 – бугорок Wagstaff; 3 – передняя большеберцово-малоберцовая связка; 4 – верхняя порция связки; 5 – средняя порция связки; 6 – нижняя порция связки)

Передняя большеберцово-малоберцовая связка (lig. tibiofibulare anterius), или как её ещё называют передняя нижняя межберцовая связка [ПНМС], является большой, ярко выраженной, толстой и легко идентифицируемой структурой, находящейся спереди от межберцового синдесмоза и имеющей трапециевидную форму. ПНМС располагается косо и соединяет передне-латеральный бугорок большеберцовой кости (бугорок Тилла-Шапута) с передней поверхностью наружной лодыжки, волокна связки идут под углом 30-45°. Ширина этой связки составляет примерно 20 мм, длина – 20-30 мм. Прочность ПНМС на разрыв составляет 499±105 Н (рис.1.11А). На большеберцовой кости она крепится к бугорку Chaput, а на малоберцовой кости к бугорку Wagstaff. Размеры бугорка Chaput согласно анатомическим исследованиям составляет 11,5–15,9 мм в длину и 4,2–7,2 мм в ширину, а жесткость – 78±12 Н/мм. Размеры бугорка Wagstaff – 10,0–14,5 мм в длину и 5,1–7,1 мм в ширину. Связка является косо расположенной. Верхний край места прикрепления находится на расстоянии 22,7±3,0 мм от суставного хряща большеберцовой кости, а нижний край находится на расстоянии 3,4 ±1,0 мм соответственно. Передняя межберцовая связка разделена на 3 порции: верхняя, средняя и нижняя.  Наиболее дистальную часть из которых часто выделяют как отдельную связку – добавочную ПНМС. Волокна связки видны в ходе артроскопии голеностопного сустава и могут быть одним из источников патологического импинджмента (рисунки 1.11 А и Б).

Задняя большеберцово-малоберцовая связка (lig. tibiofibulare posterius), или задняя нижняя межберцовая связка (ЗНМС), является очень прочной структурой. На большеберцовой кости она крепится к бугорку Volkmanna, его размеры составляют 12,0±1,8 мм в длину и 5,1±0,8 в ширину. На малоберцовой кости крепится к незначительному по размеру бугорку, находящемся на задней поверхности, размеры которого составляют 9,2±1,2 мм в длину и 4,8±0,7 в ширину. Верхний край места прикрепления на большеберцовой кости находится 15,2±2,0 мм от суставного хряща. Область прикрепления на большеберцовой кости составляет 16,1 ±2,3 мм, а на малоберцовой кости 17,3±3,6 мм.

ЗНМС состоит из двух компонентов: глубокой порции, которую также называют поперечной межберцовой связкой (некоторые авторы рассматривают ее как отдельную связку), и поверхностной порции (рис.1.11В). Поверхностная порция ЗНМС начинается от задней поверхности большеберцовой кости в области задне-наружного бугорка, а также от надкостницы заднего края большеберцовой кости. Связка покрывает задний отдел межберцового сочленения и следует косо вниз к задней поверхности ЗНМС состоит из двух компонентов: глубокой порции, которую также называют поперечной межберцовой связкой (некоторые авторы рассматривают ее как отдельную связку), и поверхностной порции (рис.30-48В). Поверхностная порция ЗНМС начинается от задней поверхности большеберцовой кости в области задне-наружного бугорка, а также от надкостницы заднего края большеберцовой кости. Связка покрывает задний отдел межберцового сочленения и следует косо вниз к задней поверхности наружной лодыжки. Ширина связки составляет порядка 18-22 мм, длина – 13-30 мм (со значительной разницей между верхним и нижним краями связки), толщина – 5-6 мм. Прочность связки составляет 708±91 Н, жесткость – 101±16 Н/мм. Глубокая порция расположена относительно кпереди от поверхностной и образует наиболее дистальную часть сочленения большеберцовой кости с таранной, увеличивая глубину сустава наподобие суставной губы. Волокна этой порции начинаются от медиального отдела большеберцовой кости, следуют в поперечном направлении вдоль задней поверхности большеберцовой кости до ее латерального края, где они разворачивают вниз и прикрепляются к задней поверхности наружной лодыжки. ЗНМС сочетает в себе прочностные характеристики с эластичными свойствами, поэтому из всех межберцовых связок она рвется в последнюю очередь, при этом чаще она отрывается от места прикрепления, нежели чем рвется на протяжении. наружной лодыжки. Ширина связки составляет порядка 18-22 мм, длина – 13-30 мм (со значительной разницей между верхним и нижним краями связки), толщина – 5-6 мм. Прочность связки составляет 708±91 Н, жесткость – 101±16 Н/мм [Lilyquist M. et al., 2016]

Рис. 1.11 – Антеролатеральный вид на левый голеностопный сустав с диссекцией передней большеберцово-малоберцовой связки

( 1 – бугорок Chaput; 2 – место прикрепления верхней порции связки; 3 – место прикрепления средней порции связки; 4 – место прикрепления нижней порции связки; 5 – синовиальный карман; 6 – область тибиофибулярного контакта; 7 – место расположения дистального межберцового синдесмоза)

Следует отметить, что область прикрепления значительно больше, чем размеры бугорков, к которым данная связка прикрепляется  (рисунок 1.11) [Lilyquist M., et al., 2016].

Межкостная межберцовая связка  является продолжением межкостной мембраны, соединяющей большеберцовую и малоберцовую кости. Межкостная межберцовая связка начинается примерно в 0,5-1,5 см выше уровня голеностопного сустава и занимает промежуток высотой 2-3 см, представляя собой прочную сеть волокон, идущих от большеберцовой кости вниз и латерально к малоберцовой кости. Книзу она утолщается и образует пространственную сеть пирамидной формы. Большинство волокон берут начало от большеберцовой кости и направляются книзу и кнаружи у малоберцовой кости, хотя некоторые волокна идут в об-ратном направлении. Длина волокон увеличивается сверху вниз. В проксимальном отделе длина волокон составляет 6,6±1,3 мм, а дистально 10,4±3,1 мм [Bartonicek J.,2013]. Межкостная связка – это самая короткая связка синдесмоза, считающаяся первичным стабилизатором этого сочленения.

Дополнительную стабильность межберцовому сочленению обеспечивают особенности костной анатомии этого сустава, в частности – малоберцовой вырезки большеберцовой кости, с которой сочленяется дистальный конец малоберцовой кости, — вертикально ориентированной треугольной бороздки, вершина которой обращена проксимально, а основание дистально (рис.1.11). Эта вогнутая бороздка расположена на наружной поверхности большеберцовой кости и ограничена спереди и сзади бугорками различных размеров. Различия в размерах бугорков и глубине малоберцовой борозды могут затруднить рентгенологическую диагностику диастаза берцовых костей при повреждениях межберцового сочленения.  Малоберцовая вырезка имеет вогнутую форму только у 75% людей, а в 16% случаев она вообще выпуклая. В оставшихся 9% случаев борозда имеет неправильную форму, однозначно характеризоваться которую невозможно.

Причиной разрыва передней межберцовой связки является сочетание форсированной наружной ротации, тыльного сгибания и аксиальной нагрузки. Это сопровождается (частичным) повреждением дельтовидной связки. Главным стабилизатором внутреннего отдела голеностопного сустава является глубокая порция дельтовидной связки – толстая и крепкая веерообразной формы связка.

При движениях в голеностопном суставе включаются оба межберцовых соединения. Ширина блоковидный поверхности таранной кости на 5 мм меньше сзади, чем спереди, что приводит к подвижности межлодыжечного пространства. При сгибании в голеностопном суставе межлодыжечное пространство становится больше, наружная лодыжка подтягивается кверху и волокна межкостной мембраны приобретают горизонтальную направленность. При разгибании в голеностопном суставе межлодыжечное пространство уменьшается, наружная лодыжка опускается, связки становятся вертикально ориентированы и происходит наружная ротация малоберцовой кости. При осевой нагрузке возникает компрессия на наружную лодыжку таранной костью, далее сила передается на большеберцовую кость через связки межберцового синдесмоза и межкостную мембрану [Lambert K.,1971; Takebe K.et al.,1984]. При осевой нагрузке на наружную лодыжку приходится около 1/6 массы всего тела. Во время движения в голеностопном суставе без нагрузки смещение лодыжек составляет 0–1,6 мм, а с нагрузкой 0,2–1,8 мм [Tornetta P et al.,2001].

Кровоснабжение. Голеностопный сустав кровоснабжается от артериальных ветвей, отходящих от передней и задней большеберцовых артерий (a. tibialis anterior и posterior).

Венозный отток осуществляется по глубоким и поверхностным системам вен голени. В систему глубоких вен входят передние и задние большеберцовые вены (v. tibialis anteriores и v. tibialis posteriors), впадающие в бассейн большой подкожной вены (v. safena magna) и бассейн малой подкожной вены (v. safena parva). Лимфатический отток осуществляется по лимфатическим сосудам стопы и голени, которые, как и вены, образуют поверхностную и глубокую системы. Первая сопровождает поверхностные вены, вторая – глубокие. Глубокие лимфатические сосуды берут начало непосредственно от капилляров кости, надкостницы и костного мозга [Привес М.Г.,1985].

Иннервация сумки голеностопного сустава с задней поверхности в основном осуществляется за счет n. tibialis, а также n. suralis и n. interossus. При низком делении n. tibialis (ниже лодыжки) задний отдел сустава получает иннервацию от большеберцового нерва, при высоком – от подошвенных нервов. Спереди она иннервируется n. peroneus profundus. Г. В. Винченко (1964), описывая иннервацию связочно-сумочного аппарата голеностопного сустава, указывал, что зона распространения основных нервных ветвей не является строго стабильной. Наибольшая насыщенность нервных окончаний наблюдается в переднем и заднем отделах капсулы, а в связках – в местах их фиксации к кости. Иннервация передней части капсулы голеностопного сустава осуществляется веточками, идущими от поверхностного малоберцового нерва, n. peroneus superfacialis. Переднемедиальная часть суставной капсулы находится в зоне иннервации внутреннего кожного нерва нижней конечности. Иногда к капсуле сустава дополнительно подходит ветвь медиального подошвенного нерва (n. plantaris medialis). Заднемедиальная часть капсулы голеностопного сустава иннервируется большеберцовым нервом. Латеральная часть капсулы иннервируется ветвями икроножного нерва.

Стоит отметить, что в случаях, когда образование икроножного нерва происходит только из медиального подкожного нерва икры (n. cutaneus surae medialis), существует соединительная дуга. Иннервация области дистального межберцового сочленения осуществляется ветвями  n.peroneus profundus ). Также в иннервации участвует большеберцовый нерв, отдающий к дистальному межберцовому синдесмозу тонкую веточку. Реже суставной веточкой, отходящей на уровне голеностопного сустава от n. peroneus superfacialis. Большинство чувствительных нервных окончаний относится к группе механорецепторов, обеспечивающих проприоцептивную функцию, часть имеет отношение к иннервации сосудов и восприятию болевых импульсов.

Латеральное растяжение связок голеностопного сустава обычно возникает из-за чрезмерной инверсии и внутреннего вращения заднего отдела стопы, когда нога находится во внешнем вращении. Травмы латерального комплекса связок голеностопного сустава обычно затрагивают переднюю таранно-малоберцовую связку и пяточно-малоберцовую связку, при этом не затрагивая заднюю таранно-малоберцовую связку. Восприимчивость передней таранно-малоберцовой связки к травмам может быть связана как с ее ориентацией при переходе от дистального отдела малоберцовой кости к передней таранной кости, так и с ее недостаточной прочностью.  Травмы передней таранно-малоберцовой связки также могут возникать при приведении, когда голеностопный сустав находится в подошвенном сгибании, тогда как пяточно-малоберцовая связка повреждается из-за чрезмерной инверсии и тыльного сгибания голеностопного сустава.

Бессараб М.С.