Введение

Повреждения латеральных связок голеностопного сустава без сомнения можно считать наиболее распространенным видом  травм. Количество случаев острых повреждений связочного аппарата голеностопного сустава составляет от 6% до 21% всех травм [Polzer H. et.al.,2012].,  85% всех повреждений голеностопного сустава затрагивают латеральный связочный комплекс, чаще всего — переднюю таранно-малоберцовую связку [McCriskin B.J et.al.,2015; Halabchi F et.al.,2016].

В мире ежедневно случается примерно одна травма голеностопного сустава на каждые 10000 человек, только в одних США ежегодно регистрируется около 2 млн. новых травм голеностопного сустава. Исследования, проведенные в США и Европе, свидетельствуют о том, что 30% всех спортивных травм – это травмы голеностопного сустава. Повреждения наружных связок голеностопного сустава в структуре этих травм составляют 85% [Kerkhoffs G.M et., 2016] В эпидемиологическом исследовании из Великобритании сообщается, что частота травм голеностопного сустава составляет 60,9 случаев на 10000 человек в год, при этом 14% этих повреждений классифицируются как тяжелые. Это означает, что в Соединенном Королевстве ежегодно регистрируется 300000 новых случаев травм голеностопного сустава, среди которых 42000 – это тяжелые повреждения. В крупнейшем на сегодняшний день опубликованном эпидемиологическом исследовании Waterman et. аl. частота травм голеностопного сустава в общей популяции в США (из числа пациентов, обращающихся в медицинские центры) составляет 2,15 случая на 1000 человек в год. Повреждения связок ГС по частоте занимают второе место после повреждений коленного сустава [Baert A et.al.,2011].

Диагностика повреждений связок голеностопного сустава в остром периоде после травмы затруднена в связи с сильным болевым синдромом, гипертонусом мышц и резким ограничением движений в суставе. Правильный диагноз в остром периоде повреждения связок голеностопного сустава в амбулаторных условиях устанавливается не всегда правильно [McCriskin B.J et.al.,2015]. При таких ситуациях травматолог-ортопед ограничивается известным понятием как «Растяжение связок голеностопного сустава», и не выполняются дообследования для уточнения объема и степень повреждения связочного аппарата. Поэтому значительная часть пациентов с повреждениями связок голеностопного сустава обращаются в стационар для лечения в поздние сроки после травмы (от 6 месяцев до 3 лет) [Ширмазанян А.Г.,2021]

Неправильная диагностика повреждений связок голеностопного сустава в остром периоде приводит к развитию хронической нестабильности голеностопного сустава от 20–40% случаев, что способствует развитию дегенеративно-дистрофических изменений сустава, снижению работоспособности и ограничению жизнедеятельности пациентов [Анкин Л. К., 1968; Haper M.C.,1992].

Длительно сохраняющийся болевой синдром и жалобы на нестабильность после ранее перенесенной травмы голеностопного сустава могут быть проявлением 2 типов нестабильности: функциональной и механической. Freeman M.R (1965)  ввел понятие функциональной и механической нестабильности.

     Функциональная нестабильность —  жалобы пациента  на ощущение нестабильности, предчувствия  подворачивания стопы. Функциональная нестабильность голеностопного сустава является наиболее частым последствием перенесенного острого повреждения наружных связок голеностопного сустава. Под этим термином понимаются субъективные ощущения пациента, связанные с повторяющимися подвывихами в суставе в сочетании с болевым синдромом. Несостоятельность или механическая нестабильность связок – это уже объективные показатели, определяемые на основании стандартной стресс-рентгенографии или клинически с помощью теста переднего выдвижного ящика [Karlsson J. et al, 1989].

Функциональная нестабильность – это целый синдром, объединяющий механические, неврологические, мышечные и конституциональные факторы. Этиологические факторы точно неизвестны и в некоторых случаях представляют собой комбинацию факторов (De Vries et al. 2010). Описанными этиологическими факторами функциональной нестабильности, выступающими изолированно или в сочетании друг с другом, являются, например, уд- линение поврежденных связок, гипермобильность, проприоцептивный дефицит, слабость малоберцовых мышц и нестабильность подтаранного сустава. В ряде исследований на основании данных стандартизованной стресс-рентгенографии показано существование связи между функциональной нестабильностью и гипермобильностью сустава [Karlsson J. et al, 1989]. Такие стресс-рентгенограммы могут быть информативны, однако надежность их скорее невысокая и точно говорить о наличии взаимосвязи между функциональной нестабильностью и гипермобильностью сустава невозможно [Karlsson J. et al, 1989; Kerkhoffs, G. M.2007, 2010]

Клиническими исследованиями было выявлено, что время реакции малоберцовых мышц, измеряемое с использованием ЭМГ при внезапной инверсии стопы, при нестабильности голеностопного сустава существенно превышает таковое при отсутствии нестабильности (Karlsson J. et al, 1989; Konradsen et al. 1993). Эти различия в показателях связаны с наличием в условиях нестабильности определенного дополнительного промежутка времени, которое проходит между началом инверсии и началом стимуляции механорецепторов связок и капсулы сустава. Отсроченный проприоцептивный ответ на внезапное изменение положения голеностопного сустава может быть одной из наиболее важных причин функциональной нестабильности голеностопного сустава.

Такие образом можно прийти к выводу, что причинами функциональной нестабильности является гипермобильность связок, нарушение проприоцепции, слабость малоберцовых мышц или сочетание всех этих факторов. В каждом конкретном случае причины функциональной нестабильности необходимо устанавливать индивидуально.

       Механическая нестабильность – ненормальное движение таранной  кости  в вырезке голеностопного сустава, тенденция к смещению кпереди, выявляется, как правило, при выполнении  стресс рентгенограмм. Механическая нестабильность проявляется объективными признаками гипермобильности сустава, превышающей физиологический объем движений в этом суставе, и чаще всего является следствием несостоятельности связочного аппарата.

Не все пациенты, которые  имеют  функциональную нестабильность,  имеют  механическую нестабильность.

Хроническая нестабильность голеностопного сустава после острого разрыва связок развивается примерно у 20% пациентов [Анкин, Л. К., 1968; Ширмазанян А. Г., 2021;  Croy T.et al., 2013; El-Tohamy W.A. et.al.,2016; Shakked R.J. et.al.,2017].  Недостаточность связочного аппарата не всегда требует хирургической реконструкции. Показанием к хирургическому вмешательству являются рецидивирующие подвывихи в суставе, сохраняющиеся, несмотря на проводимые мероприятия, направленные на восстановление проприоцептивной чувствительности, у пациентов с механической недостаточностью связочного аппарата  [Hamilton W. C.,1994; Karlsson J., et al.1989; Kerkhoffs, G. M., 2019; Orr J.D., et al., 2014].

Хроническая нестабильность голеностопного сустава, т.е. динамические взаимоотношения между механическими и функциональными факторами, — это основной фактор повторных травм голеностопного сустава, причиной которых могут быть нарушение проприоцепции, нарушение целостности связочного аппарата или некоторые другие причины. У пациентов с хронической нестабильностью голеностопного сустава по сравнению со здоровыми людьми имеет место снижение проприоцептивной чувствительности при максимальной инверсии стопы, а также снижение силы мышц-эверторов. При физиологической гипермобильности такого не бывает. Дифференцировать эти два состояния клинически бывает достаточно сложно.

Повреждение связок голеностопного сустава – самая распространённая травма, с которой обращаются к  травматологам-ортопедам  амбулаторного звена (треть всех первичных обращений). Возможно именно по этой причине сложившееся отношение к данной травме как к «несерьёзной» приводит к огромному числу нежелательных последствий, из-за недостаточной настороженности и крайне консервативного алгоритма лечения.

Бессараб М.С.