Артроскопическая стабилизация

     С внедрением артроскопических методик стала развиваться малоинвазивная хирургия повреждений связочного аппарата голеностопного сустава. Впервые данная методика (восстановление наружно-боковых связок голеностопного сустава под артроскопическим контролем) была описана в 1966 г.

         Многие авторы рекомендуют перед реконструкцией поврежденных связок выполнять артроскопическую ревизию сустава. Особенно актуально это может быть при хондральном переломе и мягкотканном импиджменте, поскольку эти состояния при рутинном диагностическом исследовании могут быть пропущены. Kibler в своем исследовании перед проведением по поводу нестабильности модифицированной операции Bröstrom всем 46 последовательно оперированным спортсменам выполнял диагностическую артроскопию голеностопного сустава. Внутрисуставные повреждений были выявлены в 83% случаев и включали мягкотканный импинджмент (26%), остеофиты таранной или малоберцовой кости (26%), повреждения менискоида (15%), хондральные повреждения (13%) и свободные внутрисуставные тела (13%).

     Taga провели артроскопии 31 спортсмену, которым выполнялась реконструкция наружных связок голеностопного сустава, и обнаружили хондральные повреждения в 29% случаев свежих травм и 95% случаев хронических повреждений голеностопного сустава. Согласно данным других авторов, повреждения суставного хряща сочетаются с травмами наружного связочного аппарата голеностопного сустава с частотой от 25 до 77%. Результат лечения хондральных повреждений хуже в тех случаях, когда одновременно с этим не проводится и лечение латеральной нестабильности. И наоборот, результаты лечения латеральной нестабильности голеностопного сустава при наличии патологии суставного хряща хуже. Знание истинного характера внутрисуставной патологии голеностопного сустава и учет всех факторов, которые так или иначе могут повлиять на отдаленный результат лечения, необходимы как для пациента, так и хирурга. Добиться этого наилучшим образом позволяет как раз диагностическая артроскопия голеностопного сустава, выполняемая как первый этап реконструкции связочного аппарата по поводу нестабильности.

      Лечебно-диагностическая артроскопия крупного сустава – это малотравматичное оперативное лечение, обладающее возможностью интраоперационной диагностики (рис.6.11). Методика позволяет принимать интраоперационные решения при неясной клинической картине.

Рис. 6.11. Диагностическая артроскопия  голеностопного сустава

       На (рис.6.12) представлена интраоперационная артроскопическая картина остеохондрального повреждения вследствие повторной травмы голеностопного сустава на фоне исходно существующей нестабильности.

Рис.6.12 Интраоперационная артроскопическая картина остеохондрального повреждения вследствие повторной травмы голеностопного сустава на фоне исходно существующей нестабильности.

      Золотым стандартом лечения  латеральной нестабильности голеностопного сустава остается операция Bröstrom, хотя в литературе все чаще встречаются упоминания об артроскопических техниках стабилизации голеностопного сустава, которые лучше переносятся пациентами, характеризуются минимальной операционной травмой мягких тканей и позволяют успешно восстановить функцию и стабильность сустава. Эти техники включают аугментацию или реконструкцию передней таранно-малоберцовой связки. Травмы, сопровождающиеся повреждением пяточной-малоберцовой связки, обычно требуют дополнительного открытого доступа, поскольку визуализировать и восстановить эту связку артроскопически очень сложно.

                    Техника эндоскопической операции  по методике  «ArthroBrostrum»

          Операция выполняется стандартным образом и является по сути «амбулаторной». Пациента укладывают в положение на спине. Через проколы кожи формируются антеромедиальный и латеральный порты. На (рис.6.13)  представлен артроскопический  доступ к наружному отделу  голеностопного сустава. В медиальный порт вводится 4 мм артроскоп с 4,6 мм шахтой. Латеральный порт используется для введения инструментов. Операция начинается с диагностики и санации сустава – резекции остеофитов, синовэктомии или удаления свободных внутрисуставных тел.

Рис. 6.13. Артроскопический  доступ к наружному отделу  голеностопного сустава.

     Затем зачищается место прикрепления передней таранно-малоберцовой связки к малоберцовой кости, устанавливаются два биодеградируемых анкерных фиксатора.

      По технологии специальными проводниками нити проводили под связкой к дистальной части связки и затем обратно подкожно выводились через данный прокол (рис.6.14 ).

Данная манипуляция проводится перкутанно, которые образовывает своеобразную «арку» (рис.6.15).

      Далее  проведенные нити  проводятся  обратно подкожно, но над связкой, с помощью зажима или иглы Дешана.

      После завершения проведения нитей, голеностопный сустав выводился в положение пронации, и с натяжением завязывались узлы. Это способствовало тому, что в результате натяжения культя связок подтягивалась и прижималась к своему месту анатомического прикрепления к малоберцовой кости.

      После проверялась жесткость фиксации как артроскопически, так и визуально. Затем раны зашивались (рис.6.16).

     Малоинвазивное артроскопическое вмешательство завершалось фиксацией голеностопного сустава гипсовой повязкой в течение 4 недель.

      В раннем послеоперационном периоде пациенты получали анальгетики, также получали препараты, улучшающие реологию. После выписки из стационара переходили на таблетированные формы антикоагулянтов.

         По данным  А.Г.Ширмазанян (2021) из 47 оперированных пациентов, которым было проведено малоинвазивное артроскопическое  вмешательство по методике «ArthroBrost- rum» хорошие ближайшие результаты отмечены в 44 (93,6%) случаях, а осложнения встретились у 3 пациентов, неудовлетворительные ближайшие результаты составили 6,4%. Через один год отдаленные результаты прослежены у всех 47 пациентов. Для оценки эффективности оперативного лечения он использовал шкалу «AOFAS». Шкала AOFAS включает как объективные, так и субъективные параметры (100-балльная система). Отличные отдаленные результаты (95–100 баллов) отмечены у 22 пациентов, что составило 46,8%. Хорошие результаты (75–94 балла) были получены у 17 (36,2%) больных. Удовлетворительные результаты встретились у 8 (17,0%) пациентов, а неудовлетворительные отдаленные результаты не отмечались.

          Методы малоинвазивного артроскопического анатомического восстановления капсульно-связочного аппарата наружного отдела голеностопного сустава с использованием  якорных фиксаторов дают возможность проведения интраоперационного контроля установки анкерных винтов, оценки состояния суставных поверхностей голеностопного сустава, предупреждения возможных переломов наружной лодыжки, оценки силы натяжения восстанавливаемой связки, имеет сокращенное время операции.

        В публикации Matsui отмечено, что по сравнению с открытым восстановлением связок артроскопическая техника восстановления,  позволяет   возвратится  к спортивным занятиям и активной деятельности в среднем через 17 недель. Процедура артроскопии может быть проведена пациентам со слабой или средней степенью нестабильности связок ГС с использованием 1-2-х шовных фиксаторов, когда варусное смещение составляет более 20° и/или смещение блока таранной кости вперед  на 15 мм. У пациентов со средней и тяжелой степенью нестабильности голеностопного сустава рекомендуется  применять операцию артроскопического восстановления связок с использованием аутотрансплантата сухожилием  малоберцовой  мышцы.