Лечение и реабилитация острых повреждений

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СВЕЖИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СВЯЗОК ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Консервативное лечение до сих пор остается основным методом лечения подавляющего большинства травм связочного аппарата голеностопного сустава, даже в популяции спортсменов.

Консервативное лечение повреждений I (легкой) и II (умеренной) степени тяжести (т.е. при сохранении стабильности голеностопного сустава) позволяет добиться хороших и отличных результатов. Консервативное лечение также показано в большинстве случаев тяжелых повреждений связочного аппарата голеностопного сустава, сопровождающихся его нестабильностью. Иногда для избавления пациента от его жалоб достаточно скорректировать дефицит проприоцепции, укрепить мышцы и восстановить подвижность суставов.

В положении тыльного сгибания голеностопного сустава волокна поврежденной передней таранно-малоберцовой связки  располагаются примерно друг напротив друга. Иммобилизация в положении тыльного сгибания на протяжении 6 недель таким образом позволит восстановить стабильность голеностопного сустава. Это наиболее простой консервативный способ лечения, который позволяет создать условия для заживления не только поврежденной связки, но и других, не так явно поврежденных, структур голеностопного сустава. Однако подобная длительная иммобилизация имеет и обратную сторону –  «гипсовую болезнь», приводящую к атрофии мышц, ограничению подвижности суставов и снижению костной плотности. Спектр консервативных мероприятий включает и варианты с менее продолжительными сроками иммобилизации, однако результаты их применения настолько разнообразны, что однозначные выводы об их эффективности сделать невозможно. Поэтому нет и единого мнения относительно того, какой метод лечения можно считать наиболее оптимальным для  обычного пациента и действующего спортсмена. Удовлетворительные субъективные и объективные результаты достигаются в том числе при первичном хирургическом восстановлении поврежденных связочных образований голеностопного сустава. Сторонники консервативного лечения в свою очередь говорят об аналогичных результатах при отсутствии всех связанных с хирургическим лечением рисков. Поэтому имеющиеся на сегодняшний день доказательные исследования и общая тенденция склоняются в пользу лечения консервативного практически во всех случаях свежих повреждений связок голеностопного сустава, а хирургическое лечение выполняется в отсроченном порядке у пациентов с сохраняющейся клинической симптоматикой.

Анализ этих исследований свидетельствует о том, что хорошие и отличные результаты лечения достигаются в 75-100% случаев вне зависимости от того, какой метод лечения выбран – консервативный или хирургический. Поздняя симптоматика в виде субъективного ощущения нестабильности, отека, болевого синдрома, ограничения движений и гипотрофии мышц с одинаковой частотой наблюдалась как при консервативном, так и оперативном лечении. В общих случаях функциональное лечение обеспечивает наиболее быстрое восстановление, раннее возвращение к труду и физическим нагрузкам и не обязательно сопровождается развитием механической нестабильности голеностопного сустава. На сегодняшний день консервативное лечение благодаря низкой стоимости, низкому уровню осложнений и точно таким же, как и при оперативном лечении, хорошим результатам считается методом выбора при всех свежих повреждениях наружных связок голеностопного сустава вне зависимости от степени тяжести и стабильности сустава. В пользу такого подхода говорит и тот факт, что хороших результатов в конечном итоге удается добиться и у тех 10-20% пациентов, у которых консервативное лечение не привело к желаемому эффекту.

Первая фаза функционального лечения включает протокол RICE (покой, лёд, компрессия и возвышенное положение).

Рис. 6.1. Протокол RICE (покой, лёд, компрессия и возвышенное положение).

      Лечения большинства травм связочного аппарата голеностопного сустава обычно начинается  непосредственно на месте получения травмы –  компрессия , лед. возвышенное положение до спадения посттравматического отека. Эффективным может быть использование компрессирующих охлаждающих систем (например, Aircast CryoCuff или GameReady Ankle), которые сочетают в себе возможности местного охлаждения тканей, иммобилизации и компрессирующей повязки (рис.6.2). Как только риск нарастания отека нивелируется, возможно тейпирование методом закрытой «плетеной корзины» или использование брейсов, обеспечивающих поддержку голеностопного сустава и одновременную возможность начать реабилитационные мероприятия.

Рис.6.2. Вариант фиксации с одновременным местным охлаждением и компрессией тканей для случаев острой травмы связочного аппарата голеностопного сустава

          Целью всех описанных методик является купирование отека и обеспечение защиты голеностопного сустава за счет временной фиксации его в нейтральном положении или положении максимального тыльного сгибания и легкой эверсии. В этот период пациент может передвигаться  с использованием костылей без нагрузки на травмированную конечность и голеностопный сустав.

        После спадения посттравматического отека, пациенту  на поврежденный сегмент конечности «голень-стопа»  накладывается  циркулярная  гипсовая  или полимерная повязка, жёсткий ортез  в нейтральном положении или положении тыльного сгибания. В этот период  можно  рекомендовать пациентам начинать наступать на ногу, но по мере переносимости такой нагрузки. Иммобилизация  в циркулярной  гипсовой или полимерной повязке, в жестком ортезе  проводится от 3до 6 недель.  Следующим этапом лечения является расширение двигательного режима с использованием брейсов на шнурках, с боковыми стабилизаторами, фиксирующего ботинка или тейпов, возможно тейпирование методом закрытой «плетеной корзины». От костылей рекомендуем отказываться, как только пациент восстанавливает способность полностью нагружать ногу.  Пациенту рекомендуют полностью исключить подошвенное сгибание и инверсию стопы и периодически придавать стопе возвышенное положение для купирования отека.

       В этот период наступает следующая  фаза реабилитации пациента с повреждением связочного аппарата голеностопного сустава, которая  включает упражнения, направленные на восстановление объема движений, силы малоберцовых мышц и тыльных сгибателей голеностопного сустава, а также растяжение ахиллова сухожилия. По мере купирования болевых ощущений и отека добавляют проприоцептивные тренировки с использованием балансировочной доски, наклонной доски или мини-батута. При I типе повреждения (стабильном) в течение 3-4 недель, для защиты голеностопного сустава рекомендуется во время тренировок использовать брейс или тейпы. При II типе повреждения (нестабильном) фиксация брейсами или тейпирование продолжаются на протяжение всего спортивного сезона и даже неопределенное время после его завершения, поскольку риск повторных травм голеностопного сустава у таких спортсменов выше.

         Пневматические брейсы являются одним из самых популярных методов иммобилизации при свежих повреждениях голеностопного сустава. Эти брейсы состоят их внутренней и наружной шин, начинающихся от уровня пяточной кости и заканчивающихся на уровне нижней трети голени (рис.6.3-6.7). Эти брейсы сконструированы таким образом, чтобы их можно было носить с обувью, легко одевать, снимать или настраивать.

Рис.6.3-6.5 Различные варианты брейсов для голеностопного сустава, отличающихся различной степенью иммобилизации.

           После спадения отёка и восстановления полного объёма движений в голеностопном суставе, следует нейро-мышечная тренировка с фокусом на укрепление малоберцовых мышц и проприоцепции. Мягкий функциональный брейс используется во время тренировок, а в последующем оказывается полезен в случае высоких нагрузок. Чем раньше начинаются занятия лечебной гимнастикой тем скорее происходит выздоровление. Нагрузка – единственный фактор способствующей ускоренной пролиферации теноцитов.

         У пожилых пациентов при наличии достаточно выраженного  посттравматического отека, болевого синдрома и трудностей при ходьбе наиболее адекватным способом лечения может быть иммобилизация с использованием фиксирующего ботинка, мягкой лонгеты или жесткой шины в нейтральном положении или положении легкого тыльного сгибания голеностопного сустава. По мере купирования отека, если пациент продолжает предъявлять жалобы на боль и испытывать трудности при ходьбе, может использоваться короткая лонгета или фиксирующий ботинок. Через 7-21 день после такой иммобилизации лучше всего перейти на более мягкую фиксацию голеностопного сустава тейпами или брейсами с боковой поддержкой. Более длительная иммобилизация может привести к ограничению движений, сохранению отека и удлинению сроков нетрудоспособности пациента. После перехода на съемную иммобилизацию начинается физиотерапия.

        Преимуществами иммобилизации в отличие от функционального метода лечения являются ее относительная безопасность, немедленное избавление пациента от болевых ощущений, субъективное чувство защищенности пациента и минимальные требования в отношении ортопедического режима. Однако все это также означает более выраженную мышечную атрофию и ограничение движений, что может удлинить сроки выздоровления пациента. Такой метод лечения мы используем только в отдельных случаях у далеких от спорта пациентов и только при тяжелых связочных повреждениях голеностопного сустава. Результаты последних исследований, сравнивающих иммобилизацию и функциональный метод лечения, говорят в пользу последнего, обеспечивающего гораздо более ранее и полноценное возвращение пациентов к физической активности и минимально выраженную клиническую симптоматику на сроках наблюдения 3 и 6 месяцев, тогда как через 12 месяцев после травмы результаты в обеих группах оказываются одинаковыми. Методом выбора, таким образом, должен быть функциональный метод лечения, а иммобилизация, при необходимости, должна назначаться только в отдельных случаях, и сроки ее должны быть максимально сокращенными.

        Мы не рекомендуем локальное инъекционное введение кортикостероидов в голеностопный сустав или область связок этого сустава. Гипербарическая оксигенация также не имеет никакой терапевтической ценности в лечении данного вида повреждений. Противовоспалительные препараты могут назначаться в течение первых двух недель для купирования болевого синдрома и снижения выраженности ограничения движений. Местные мазевые формы препаратов при повреждениях связок голеностопного сустава обычно неэффективны. Пункция и аспирация содержимого сустава также не несут какой-либо терапевтической ценности и даже таят в себе некоторую опасность. В течение 6 месяцев после травмы спортсменам рекомендуют использовать высокую обувь, фиксировать сустав тейпами или брейсами (или и тем, и другим), что способствует восстановлению проприоцептивной чувствительности и позволяет предотвратить повторные инверсионные травмы голеностопного сустава. Эти меры позволяют спортсменам продолжать тренировки, в т.ч. предъявляющие к голеностопному суставу особые требования.

       Время, необходимое для заживления латеральных связок голеностопного сустава при острых их повреждениях все также остается предметом дебатов, что отчасти связано с тем, что именно считается заживлением. Некоторые исследования в качестве такого критерия использовал определение угла наклона таранной кости при стресс-рентгенографии, который в значительной степени возвращался к нормальным значениям к 3 месяцу после травмы. Другие авторы в качестве критерия использовали тест переднего выдвижного ящика и обнаружили, что механическая гипермобильность присутствует у 3-31% пациентов через 6 месяцев после травмы.  Другие исследователи пришли к выводу, что стабильность голеностопного сустава после острых повреждений связок восстанавливается не раньше 6 недель – 3 месяцев после травмы, а у многих пациентов признаки механической нестабильности или соответствующие субъективные ощущения сохранялись до 1 года после травмы. Это сохраняет путь для дальнейшего совершенствования методов первоначального лечения свежих связочных  повреждений голеностопного сустава с последующей реабилитацией, поскольку неадекватная реабилитация считается одним из основных факторов риска повторных серьезных травм связочного аппарата голеностопного сустава.

       Другие варианты консервативного лечения включают видоизменение физических нагрузок и модификацию используемой обуви (например, ношение обуви на более низком каблуке, более жесткой обуви, клиновидных подпяточников), ортезирование голеностопного сустава и стопы, обеспечивающее дополнительную поддержку для голеностопного (и, возможно, подтаранного) сустава, ортопедические стельки.

       Эти варианты лечения вряд ли подойдут для постоянного использования у активно тренирующегося спортсмена, поэтому предпочтительным методом лечения нередко становится хирургическая стабилизация.

       При обнаружении нестабильности тип II-III пациентам показано более агрессивное лечение, включающее в том или ином виде иммобилизацию с последующим длительным, на протяжении нескольких месяцев, наблюдением за пациентом с тем, чтобы убедиться в восстановлении стабильности сустава (т.е. отсутствии как функциональной, так и механической нестабильности).

     Нерешенной, однако, до сих пор остается проблема того, что примерно у 30-40% пациентов, получавших адекватное первичное консервативное лечение, развивается хроническая нестабильность, которая может потребовать хирургического лечения. При этом ни степень повреждения связочного аппарата, ни степень измеряемой по стресс-рентгенограммам нестабильности не являются надежными прогностическими факторами развития хронической нестабильности в будущем. Таким образом, ответа на этот вопрос пока нет.

        При неэффективности консервативного лечения на протяжении 3 месяцев (сохраняется отёк, боль, нестабильность голеностопного сустава, человек не может вернуться к прежнему уровню физической активности) показано оперативное лечение.