Оперативное лечение латерального связочного комплекса голеностопного сустава в свежих случаях

            На сегодняшний день лечение повреждений связочного аппарата голеностопного сустава остается достаточно сложной проблемой. До сих пор нет четких рекомендаций для выбора тактики оперативного лечения повреждений связок наружного отдела голеностопного сустава в зависимости от степени  их повреждения. Часто показанием для оперативного лечения разрывов наружной группы связок голеностопного сустава является опыт врача-ортопеда. Это непосредственно связано с тем, что нет единой классификации повреждений и определенной тактики лечения для каждой степени повреждений. «В литературе описано множество методик и их модификаций оперативного лечения повреждения связок наружного отдела голеностопного сустава. В плане выбора хирургической методики авторы разделяют пациентов на 2 группы: свежая – травма до 3 недель; застарелая – более 3 недель с момента травмы» [L.Broström,.1966; C. Nery et.al.,2011].

        Основным способом стабилизации голеностопного сустава при свежей травме повреждения связок наружного отдела голеностопного сустава  является анатомическая реконструкция. Реконструкция связочного аппарата наружного отдела голеностопного сустава имеет цель восстановить поврежденную структуру.

        Показания к анатомической  реконструкции повреждений связок наружного отдела голеностопного сустава:

1. спортсмены;
2. клинический «наружный выдвижной ящик»;
3. полный вывих с полным повреждением связок;
4. стресс тест более 10 градусов;
5. остеохондральные повреждения.

        Главным принципом анатомической реконструкции является восстановление нормальных связочных взаимоотношений в голеностопном суставе, что должно приводить в свою очередь к восстановлению нормальной биомеханики латерального связочного комплекса голеностопного сустава

Анатомические реконструкции можно подразделить на 4 категории:

1. I. Анатомическая реконструкция с использованием остатков оригинальных связок
2. II. Анатомическая реконструкция с использованием концов оригинальных связок и аугментацией местными тканями, например, надкостницей или нижним удерживателем разгибателей

III.  Анатомическая реконструкция с аутопластикой

1. IV. Анатомическая реконструкция с аллопластикой

       Реконструкция передней таранно-малоберцовой связки является относительно простой операцией. Точки прикрепления ее в области верхушки наружной лодыжки и таранной кости отличаются постоянством. В большинстве анатомических руководств говорится о наличии одной единственной передней таранно-малоберцовой связки. В определенном проценте случаев (примерно 10-30%) анатомически и функционально можно выделить верхнюю и нижнюю части связки [C. N.Van Dijk et.al.,1996] (Рис. 6.7). Точка прикрепления пяточно-малоберцовой связки к наружной лодыжке также отличается постоянством. Она начинается от передней части наружной лодыжки, следует косо вниз и назад и прикрепляется к наружной поверхности пяточной кости. Эта точка прикрепления отличается уже меньшим постоянством. Направление хода волокон пяточно-малоберцовой связки у разных людей варьирует в пределах 10-80°. Также варьирует и длина связки [L Broström,.1966; C. N.Van Dijk et.al.,1996]. При разрыве этой связки бывает сложно найти оригинальную точки прикрепления ее к пяточной кости. С этим же связаны и сомнительные возможности анатомической реконструкции пяточно-малоберцовой связки. Анатомическая реконструкция – это реконструкция в ходе которой восстанавливаются оригинальные точки прикрепления связок.

1. Анатомическая реконструкция с использованием остатков оригинальных связок

    Первичная реконструкция (L.Broströma и его модификации) анатомического восстановления латерального связочного комплекса остается стандартным критерием для рецидивирующей нестабильности голеностопного сустава, эффективно восстанавливая естественную анатомию голеностопного сустава и кинематику сустава при сохранении движения. Процедура Брострома (L.Broströma) и ее модификации являются наиболее распространенными из процедур анатомического восстановления.

          На рис.6.8  представлены  техники  анатомического восстановления латерального связочного комплекса голеностопного сустава — операция Broströma , модификация  операции Брострома по Gould  и операция Karlssony.

Рис. 6.8.   Операции  анатомического восстановления латерального связочного комплекса голеностопного сустава (A- операция Брострома, B- модификация  операции Брострома по Гулду; C- операция Карлсона.

      Техника анатомического восстановления латерального связочного комплекса голеностопного сустава, впервые  была описана Broström в 1966 году. Операция Брострома была разработана для восстановления как ATFL, так и CFL, при сохранении анатомических взаимоотношений латеральных структур голеностопного сустава. За последние 50 лет эволюционировала и включала несколько модификаций, в том числе Gould и Karlsson, и недавно была объединена с артроскопией голеностопного сустава для выявления и лечения сопутствующих костно-хрящевых поражений.

         На  (рис. 6.9 А,B,С,D) представлен графически ход  выполнения  операции Broström, подробно описавший эту операцию.

         Осуществляется доступ по переднему краю малоберцовой кости не доходя до сухожилий малоберцовых мышц, см. рис. 6.9 А.  Производится бережная диссекция до уровня суставной капсулы, обнажение волокон передней таранно-малоберцовой связки.   Для локализации пяточно-малоберцовой связки делается  вскрытие синовиального влагалища малоберцовых мышц, после оценки их состояния, исключения разрыва или расщепления, они отводятся в сторону  см. рис.6.9В.  После дифференциации пяточно-малоберцовой и передней таранно-малоберцовой связок, проводится их диссекция от суставной капсулы, иссечение спаек. Для реинсерции сухожилий с достаточным натяжением целесообразно использовать анкерные фиксаторы или трансоссальный шов. Наиболее сложно выполнять шов сухожилия при его разрыве в центральной части, что связано с большим количеством рубцов и плохим качеством тканей см. рис. 6.9С. При недостаточной длине таранно-малоберцовой связке возможно использование в качестве пластического материала периоста или местных рубцовых тканей.    Затягивание швов независимо от метода фиксации производится в положении вальгуса стопы. Сначала затягиваются швы на пяточно-малоберцовой связке, а затем на таранно-малоберцовой связке и потом ушивается передний отдел капсулы голеностопного сустава см. рис. 6.9D.

     После проверки стабильности нижняя порция удерживателя сухожилий разгибателей используется для усиления и защиты латерального комплекса при помощи подшивания к переднему краю малоберцовой кости.

Рис.6.9 Модифицированная методика анатомичной реконструкции по L.Broström.       (А- передне-латеральный доступ параллельно границе наружной лодыжки; В — несостоятельные или поврежденные передняя таранно-малоберцовая связка и пяточно-малоберцовая связка; С— дупликатура передней таранно-малоберцовой связки и пяточно-малоберцовой связки с восстановлением их натяжения; D — перемещение   нижнего удерживателя разгибателей для аугментации шва связок).

Противопоказаниями к операции Brostrom служат: варусная деформация голеностопного сустава, предыдущая реконструктивная операция в той же области, наследственные заболевания соединительной ткани, относительным противопоказанием является вес пациента более 130 кг, длительное течение заболевания с большим количеством рецидивов.

           L.Broström обнаружил, что прямое восстановление поврежденных и удлиненных связок в принципе возможно, причем даже через несколько лет после первичной травмы [L.Broström et.al.,1966]. Может быть эффективно сочетание укорочения, формирования дупликатур и реинсерции связок в точки их прикрепления [J.Karlsson et al., 1989]. Удовлетворительный результат после анатомических реконструкций наружных связок голеностопного сустава отмечен в целом ряде исследований [W.C.Hamilton., 1982; J.Karlsson et al. 1989; R.Krips et al., 2002].

        Анатомическая реконструкция с использованием остатков оригинальной связки таким образом является простым вмешательством, сопровождающимся небольшим числом осложнений и позволяющим добиться удовлетворительного функционального результата как в ближайшем, так и в отдаленном периоде [R.Krips et al., 2002].

Модификация Гулда с соавторами.

      В 1980 году Гоулд с соавторами  описали модификацию техники Брострома, в которой восстановление боковых связок голеностопного сустава было усилено за счет вытягивания удерживающего элемента разгибателя проксимально и пришивания его к дистальному отделу малоберцовой кости (Рисунок 6.8.Б). Это имеет эффект как усиления восстановления передней таранно-малоберцовой связки, так и ограничения инверсии для стабилизации подтаранного сустава. Было доказано, что эта модификация увеличивает «прочность»  латерального комплекса  на 50%.

Модификация Карлссона с соавторами.

      Операция Карлссона  представляет собой разновидность техники Брострома, которая изначально была разработана для позднего восстановления латерального связочного комплекса голеностопного сустава. Обоснованием этой процедуры было то, что передняя таранно-малоберцовая связка и пяточно-таранная связка часто заживают после травмы с увеличенной длиной, которая затем вызывает  нестабильность  голеностопного сустава. Эта модификация  операции устраняет нестабильность   латерального связочного комплекса голеностопного сустава путем отсечения  связок на 3-5 мм от места их прикрепления к малоберцовой кости, иссечения промежуточной рубцовой ткани, а затем повторного реинсерции связок  к малоберцовой кости, используя просверленные отверстия или, в последнее время, фиксаторы для швов  (Рисунок 6.8C)..

1. Анатомическая реконструкция с аугментацией местными тканями

     В некоторых случаях остатки оригинальной связки оказываются слишком тонкими или слишком поврежденными, что не позволяет выполнить адекватную реконструкцию связки. В подобных случаях для аугментации связки могут использоваться местные ткани. Это может быть надкостничный лоскут с наружной поверхности наружной лодыжки или нижний удерживатель сухожилий разгибателей либо аугментация пяточно-малоберцовой связки с использование латеральной таранно-пяточной связки. Описаны также операции, заключающиеся в натяжении наружных связок голеностопного сустава и капсулы. Экспериментальные исследования показали, что использование описанных выше анатомических структур не нарушает нормальную кинематику голеностопного сустава.

ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ

1. Неудовлетворительное качество местных тканей
2. Неудачная реконструкция в анамнезе
3. Высокий функциональный запрос пациента (профессиональный спорт, тяжелый физический труд)
4. Избыточный вес пациента
5. Гипермобильность связочного аппарата

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ

1. Гипсовая иммобилизация 2 недели
2. Физиотерапия со второй недели
3. Индивидуальные тренировки с  целью возобновления   специфической  спортивной

    нагрузки с  2  недели

 III. Анатомическая реконструкция с аутопластикой

        Следующим принципом анатомической реконструкция является реконструкция с аутопластикой. В 1968 году Weber описал операцию, заключающуюся в реконструкции передней таранно-малоберцовой связки с использованием сухожилия подошвенной мышцы. Сухожилие подошвенной мышцы выделяется с помощью стриппера. В точках прикрепления оригинальной связки к малоберцовой и таранной кости формируются каналы. Сухожилие проводится через каналы с формированием 8-образной петли. Новообразованная таким образом связка напоминает связку, состоящую у некоторых людей из двух отдельных пучков. Segesser описал модификацию операции Weber, при которой выполняется одновременная реконструкция таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок. Другими примерами подобных операция являются анатомическая реконструкция с аутопластикой ахилловым сухожилием, как при операции Solheim, и использование свободного лоскута из широкой фасции бедра, описанное Elmslie еще в 1934 году. Операции с использованием для пластики ахиллова сухожилия или широкой фасции в настоящее время выполняются очень редко.

1. Анатомическая реконструкция с аллопластикой

       Использование свежезамороженных аллотрансплантатов для реконструкции наружных связок голеностопного сустава, согласно данным одного из исследований, также позволяет добиться удовлетворительного функционального результата. Каких-либо проблем, связанных с иммунологическими реакциями либо рецидивами нестабильности в отдаленном периоде, в этом исследовании не отмечено. Поскольку никакие нормальные анатомические структуры при таких операциях не страдают, эти операции могут считаться альтернативой анатомической реконструкции в случаях, когда качество исходных связок не внушает доверия.