ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЛАТЕРАЛЬНОГО СВЯЗОЧНОГО КОМПЛЕКСА ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА В СВЕЖИХ СЛУЧАЯХ

Техника операции

Мы начинаем с обследования пациента в условиях анестезии и проведения стресс-флюороскопии с использованием мини-С-дуги. Это позволяет задокументировать имеющуюся механическую нестабильность и достигнутую в ходе операции ее коррекцию (рис.6.10А-Е). При свежих разрывах мы выполняем разрез на уровне пилона параллельно переднему края наружной лодыжки (рис.6.10F). Разрез располагается на 5-10 мм кпереди от наружной лодыжки и к тылу от футляра малоберцовых сухожилий тотчас дистальней верхушки наружной лодыжки. При работе в подкожной клетчатке есть риск повредить латеральную ветвь поверхностного малоберцового нерва и икроножный нерв, поэтому работать здесь следует осторожно.

      После рассечения кожи обычно сразу удается обнаружить признаки разрыва связок и капсулы голеностопного сустава. Более четко это можно увидеть при инверсии стопы или с помощью теста переднего выдвижного ящика. Артротомия как таковая для ревизии полости сустава на предмет хондральных или остеохондральных повреждений здесь не нужна, поскольку капсула сустава обычно уже разорвана. В дистальной части доступа обычно обнаруживается разрыв стенки футляра малоберцовых сухожилий, обеспечивающий возможность осмотра сухожилий. Передняя таранно-малоберцовая связка обычно рвется в центральной своей части (рис.6.3-6.10G). Поверхностней футляра малоберцовых сухожилий можно обнаружить разорванную пяточно-малоберцовую связку. Задняя таранно-малоберцовая связка осматривается в момент выполнения теста переднего выдвижного ящика в виде тяжа, соединяющего внутреннюю поверхность верхушки наружной лодыжки с задней поверхностью таранной кости.

     Рис.6.10. Реконструкция свежего разрыва наружных связок голеностопного сустава у профессионального спортсмена с практически полным вывихом таранной кости. А, Внешний вид голеностопного сустава. В, Интраоперационная флюороскопия. С, Флюороскопическая картина при проведении варус-стресс теста. D, Флюороскопия при проведении теста переднего выдвижного ящика. Е, Положительный симптом переднего выдвижного ящика. F, Кожный разрез. G, Обнаружен полный разрыв передне-наружной капсулы, передней таранно-малоберцовой связки и пяточно-малоберцовой связки. H, Восстановление передней таранно-малоберцовой связки с использованием якорного шва. I, Окончательный вид по завершении реконструкции. J, Послеоперационная стресс-флюороскопия.

После отмывания и дебридмента раны на концы разорванной связки накладываются швы, которые пока не связываются. Используется абсорбируемый шовный материал. Если у нас есть возможность, то мы восстанавливаем и заднюю таранно-малоберцовую связку, однако специальных усилий для этого не прикладываем, поскольку это технически непросто и при адекватном восстановление двух других связок особо не влияет на конечный результат операции. Современные шовные материалы значительно упростили технику реконструкции связок.

      При наличии отрыва связки с костным фрагментом мы пытаемся репонировать и стабилизировать этот фрагмент костными швами, проведенными через каналы, формируемые с помощью спицы Киршнера. Если фрагмент слишком мал, то он удаляется, а оставшаяся связка фиксируется к кости якорными швами (рис.6.10H).

       После наложения швов на концы передней таранно-малоберцовой связки и пяточно-малоберцовой связки аналогичные швы накладываются и на края капсулы сустава (рис.6.10I). Швы завязываются в направлении сзади наперед после того, как будут наложены швы на всех необходимых участках. Голеностопный сустав при этом удерживается в положении тыльного сгибания и некоторой эверсии.

      Футляр малоберцовых сухожилий также восстанавливается с использованием абсорбируемых швов, после чего стандартным образом ушивается операционная рана. Выполняется стресс-флюороскопия, которая должна подтвердить восстановление стабильности голеностопного сустава (рис.6.10J).

      В таблице № 3 представлены  преимущества и недостатки  анатомического восстановления  нормальных связочных взаимоотношений в голеностопном суставе.

ПРЕИМУЩЕСТВА И  НЕДОСТАТКИ АНАТОМИЧЕСКОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ

              После операции голеностопный сустава фиксируется короткой гипсовой или полимерной шиной или фиксирующим ботинком в положении легкого тыльного сгибания и эверсии. Пациенту разрешают нагружать ногу по мере переносимости сразу после операции, а иммобилизация продолжается 3-4 недели. Основные принципы послеоперационной реабилитации в основном соответствуют таковым при функциональном консервативном лечении тяжелых связочных повреждений голеностопного сустава с тем лишь дополнением, что пациент должен понимать, что ему сделана операция, во время которой были сшиты его связки.

             Гипсовая или полимерная шина снимается через 7-10 дней, пациенту разрешается тыльное сгибание и эверсия стопы. Через 4 недели после операции шина меняется на брейс с боковой стабилизацией. Проводится осторожная активная инверсия стопы и упражнения, направленные на растягивание ахиллова сухожилия, эти упражнения начинаются через 4 недели после операции, если есть возможность,  эти занятия проводятся  в бассейне. В этот же период начинаются проприоцептивные тренировки и упражнения с сопротивлением с использованием резинового жгута.

            При отсутствии болевых ощущений и отека в реабилитационную программу включается  вначале бег по прямой, а затем  по 8-образной траектории с постепенным уменьшением диаметра петель восьмерки, наконец добавляется бег с резкими поворотами. На этом этапе спортсмен может возобновить характерные для его вида спорта тренировки и вернуться к соревновательной деятельности. Этот период обычно наступает через 3-4 месяца после операции. Через 6 месяцев после операции пациенту рекомендуют все еще пользоваться защитным брейсом или тейпировать голеностопный сустав, либо пользоваться обеими этими мерами одновременно.

Осложнения

      В литературе  описаны такие осложнения, как проблемы с заживлением послеоперационной раны и инфекция, травмы нерва,  послеоперационная контрактура, тромбоз глубоких вен и некроз кожи в области раны, при этом, степень осложнений составила 29% , однако встречаются они достаточно редко и их легко избежать при соблюдении адекватной операционной техники и соответствующих мер послеоперационного ухода.    Наиболее распространенным осложнением при реконструктивных вмешательствах по поводу повреждений наружных связок голеностопного сустава является травма нервов.  Частота гиперестезии или гипестезии с дизестезией или без таковой после этих вмешательств варьирует в пределах 7-19%.

       Важность бережного обращения с мягкими тканями и профилактики повреждения поверхностных нервов трудно переоценить, особенно если это касается повреждений, которые при консервативном лечении редко становятся причиной осложнений или длительно продолжающейся функциональной недостаточности.