Возможные осложнения

В медицине под термином «осложнение» понимают неожиданно возникшую проблему, которая появляется после проведенного лечения, например, операции или какой-либо медицинской процедуры. К сожалению, это возможный, но крайне маловероятный исход как консервативного, так и оперативного лечения травм или заболеваний.

Развитие осложнений обычно характерно для хирургических операций, но следует отметить, что они могут возникать и после нехирургического лечения или вообще без проведения каких-либо манипуляций. Каждая хирургическая операция и процедура несет в себе риск развития осложнений. Не существует операций, которые на 100% были бы гарантированы от риска, как нет и хирургов, в чьей практике не было бы ни одного осложнения.

К счастью, большинство осложнений развиваются нечасто и не являются серьезными. Вероятность жизнеугрожающих осложнений вообще редкость. Тем не менее очень важно, чтобы оперировавший Вас хирург узнавала о любых возникших у Вас проблемах в максимально короткие сроки. Крайне важно выявлять все подобные осложнения на ранних сроках, когда возможно провести их соответствующее эффективное лечение.

Частота развития осложнений в нашей чрезвычайно мала. Мы проводим более 1000 хирургических операций в год. Как специалисты, занимающиеся патологией стопы и голеностопного сустава, которые постоянно совершенствуют свои знания и навыки, мы сводим частоту осложнений в своей работе к минимуму.

При составлении плана послеоперационной реабилитации у многих пациентов не принимается в расчет возможность развития осложнений. Возникшие осложнения могут растянуть процесс выздоровления, иногда — на недели и даже месяцы. Рассматривая вопрос о проведении операции, следует помнить об этом.

Ниже приведен список наиболее часто возникающих и/или серьезных осложнений, сопровождающих проведение большинства хирургических процедур. Если Вам кажется, что у Вас возникло какое-либо осложнение, пожалуйста, без каких-либо сомнений и промедлений обратитесь к нам.

В случае проведения любых инвазивных хирургических процедур существует риск развития инфекции. Риски возникновения инфекционных осложнений возрастают, к примеру, у пациентов с диабетом, у тех, кто страдает ревматоидными расстройствами, у курильщиков, у людей со сниженным иммунитетом, а также в случаях, если ноги после операции не находятся в приподнятом возвышенном положении.

Поверхностные инфекции

Такие осложнения могут проявляться в виде покраснения кожи, нарастания интенсивности боли, покалывания или жжения, возникающих после проведения хирургического вмешательства. Одновременно с этим могут разойтись края раны или из нее могут появиться выделения. При появлении у вас каких-либо сомнений, обязательно сообщите об этом вашему хирургу или лечащему врачу поликлиники. Прежде всего необходимо провести осмотр раны и взять из нее мазок для микробиологического исследования (который следует направить в лабораторию), также необходимо начать принимать антибиотики. Анализ мазка из раны займет не менее 48 часов, которые необходимы для культивирования микроорганизмов и выявления каких-либо признаков инфекции. Важно, чтобы мазок из раны был взят вовремя, поскольку результаты его анализа дают хирургу информацию о характере бактерий, являющихся возможным источником инфекции. Риск развития инфекции покровных тканей составляет 1-2%.

Глубокие инфекции

Это более серьезные осложнения, которые, к счастью, встречаются очень редко. В таких случаях применения одних только антибиотиков зачастую бывает недостаточно. Может потребоваться хирургическое промывание раны и иссечение нездоровых тканей. В настоящее время в нашей практике частота развития глубоких инфекций составляет 0,15%.

Помните, что любое покраснение или раздражение тканей вокруг места проведения хирургической операции через несколько дней после нее не является нормальным. При наличии у вас любых сомнений свяжитесь с нами.

Если у вас нет возможности связаться с хирургом, обратитесь в поликлинику. Если вы были на приеме у врача поликлиники, и он порекомендовал вам принимать антибиотики, убедитесь, что прежде чем подобрать подходящее именно вам лекарство, из раны был взят мазок, который отправили на микробиологическое исследование. Это поможет определить, какой именно микроорганизм (если таковой имеется) размножается в ране.

Это важно, потому что иногда бактерии могут быть устойчивы к действию антибиотиков, и поэтому первоначально назначенное лечение может не дать результата. Только зная, какой микроорганизм вызвал развитие инфекции в ране, а также зная его чувствительность, мы сможем должным образом провести лечение инфекции.

Хирурги используют швы для закрытия раны. Глубокие швы, как и безузловые швы для кожи, изготавливают из биорастворимых материалов. Такие швы обладают определенными преимуществами, поскольку после хирургического вмешательства не возникает необходимости в их снятии. Кроме того, эти швы предпочтительнее и с косметической точки зрения. К их недостаткам можно отнести то, что у небольшой части пациентов организм пытается отторгнуть такой шовный материал. Вокруг шва собираются лейкоциты, пытаясь избавиться от чужеродного материала.

Клиническим проявлением такой реакции организма могут быть сильная краснота или боль, возникающие приблизительно через 4-6 недель после хирургического вмешательства. Иногда даже на этом месте формируются небольшие абсцессы или расходятся края на небольшом участке раны. Подобные абсцессы обычно стерильны (они не являются следствием инфекции), но участок, где нарушена целостность кожных покровов, может быть вторично инфицирован. Если у вас появились любые из описанных симптомов, свяжитесь с вашим хирургом.

Хирургическое вмешательство на нижней конечности в сочетании с периодом обездвиженности после операции приводят к повышению риска образования тромбов в сосудах нижних конечностей. Если вы считаете, что относитесь к группе повышенного риска, вам следует сообщить об этом своему хирургу. Ниже приведен перечень дополнительных факторов, которые способствуют повышению подобного риска:

• Беременность
• Формирование тромбов в прошлом
• Курение
• Ожирение
• Прием внутрь контрацептивных средств или гормональная заместительная терапия (ГЗТ)
• Обезвоживание> Тромбофилия
• Возраст старше 60 лет

Пациенты, у которых образуются тромбы в сосудах нижних конечностей, обычно жалуются на сильную боль и отеки в голени, на то, что икра становится напряженной и болезненной. Однако во многих случаях тромбы бывают «немыми» (бессимптомными), и некоторые пациенты даже не догадываются о том, что у них образовался тромб. У небольшого числа пациентов образование тромбов в сосудах нижних конечностей вызывает развитие тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Пациенты с ТЭЛА жалуются на боль в груди и затруднение дыхания, а само осложнение, если не предпринять экстренных мер, может привести к летальному исходу.

После хирургической операции на неоперированную конечность следует надеть противоэмболические бинты (они предоставляются в отделении), которые необходимо носить до полного восстановления подвижности. Это поможет снизить риск образования тромбов после хирургического вмешательства Шевеление пальцами ног, массаж икроножных мышц и регулярные движения нижними конечностями (при наличии такой возможности) помогут поддерживать в конечности нормальную циркуляцию крови во время периода сниженной подвижности. Кроме того, в это время важно пить достаточное количество жидкости, чтобы избежать обезвоживания. Если стопа и голеностопный сустав заключены в какую-нибудь разновидность гипсовой лонгеты, для снижения риска образования тромбов вам назначат инъекции или таблетки, способствующие разжижению крови. То же самое будет сделано, если вы предположительно входите в группу высокого риска.

В период с 2011 по 2014 гг. мы выполнили более 4000 операций. За это время тромбоз глубоких вен имел место только у 3 пациентов.

После любого хирургического вмешательства (даже эндоскопического) остаются рубцы.

Гипертрофированный рубец

Подобное осложнение возникает у некоторых людей — в их организме заживление происходит с образованием слишком большого количества рубцовой ткани. Если ранее у вас уже образовывались гипертрофированные рубцы, то вы входите в эту группу. В этом случае вам необходимо регулярно наносить на область рубца специальной мази и наклеивать на область рубца силиконовые пластыри (готовые пластыри продаются в большинстве крупных аптек).

Если у пациента смуглый оттенок кожи (в частности, он имеет африканские корни или является выходцем из стран Карибского бассейна), это повышает риск формирования келоидного рубца. При этом состоянии избыточные разрастания рубцовой ткани возникают за пределами исходного хирургического рубца.

Замедленное заживление/расхождение краев раны

Раны в одних областях тела заживают быстрее, чем в других. Например, порез на ладони заживает очень быстро по сравнению с повреждением на передней поверхности голени, для заживления которого понадобится несколько дней, если не целая неделя. Раны, расположенные в нижней части голени и на стопе, обычно заживают дольше, особенно если пациент не держит ногу в приподнятом положении и нагружает ее. У некоторых пациентов заживление раны может длиться дольше обычного, также у них без каких-либо очевидных причин — например, инфекции, могут разойтись края раны. К факторам риска относятся:

• Пожилой возраст
• Применение стероидных гормонов или иммуносупрессивных препаратов
• Диабет
• Курение
• Мокнущая рана
• Избыточная нагрузка на ногу и избыточная подвижность после операции
• Отеки
• Плохое кровоснабжение (включая заболевания периферических сосудов)
• Место хирургического вмешательства
• Предшествующие хирургические вмешательства

В случае если вы заметили, что края раны разошлись, надо незамедлительно уведомить об этом своего хирурга. Помните, что любое покраснение или раздражение тканей вокруг прооперированного места через несколько дней после хирургического вмешательства не является нормальным. Из раны необходимо взять мазок, затем ее следует обработать и заново перевязать. Зачастую единственным необходимым лечением в подобных случаях является тщательный уход за раной. Прием антибиотиков может быть назначен с целью профилактики или при наличии подозрения на развитие инфекции покровных тканей.

Все рубцы следует оберегать от воздействия прямых солнечных лучей на протяжении как минимум 6 месяцев или до тех пор, пока рубец полностью не сформируется. Это делается для того, чтобы избежать солнечных ожогов, к которым вновь образующаяся кожа очень чувствительна, а кроме того, солнечные ожоги сильно влияют на косметический результат.

Острые или хронические травмы обычно приводят к возникновению отеков в поврежденной части тела. Развитие отека является частью воспалительного ответа организма, без которого не обходится заживление повреждений. В большинстве случаев отеки не приносят никакой пользы, и, если вызвавшая их проблема остается без лечения, отечность может перерасти в хроническую.

Хирургическое вмешательство в качестве лечения основной проблемы может привести к исчезновению отека. Но скорее всего оно не окажет на него никакого влияния. Вероятность исчезновения отека меньше, если отечность носит хронический характер. Само по себе хирургическое вмешательство является разновидностью травмы. При восстановлении организма возникает воспалительный ответ, который приводит к дополнительному нарастанию отечности. Поскольку стопы и голеностопные суставы испытывают на себе самую большую нагрузку (они расположены ниже других частей тела), то можно ожидать развития сильного отека. Поэтому крайне важно, чтобы после оперативного вмешательства в области стопы и голеностопного сустава пациент избегал большой нагрузки на ноги и держал стопы в приподнятом положении.

Результатом хирургического вмешательства в области стопы и голеностопного сустава может стать массивный отек мягких тканей. Если уделить проблеме недостаточно внимания, то это может привести к нарастанию боли, замедлению заживления раны, а также к расхождению краев раны с последующим развитием инфекции. Кроме того, в этом случае затягивается период выздоровления и, как результат, увеличивается количество осложнений. Чтобы свести к минимуму риск возникновения отека конечности, необходимо приподнять больную ногу до уровня сердца. Чтобы вам было наиболее комфортно, надо принять положение полулежа, слегка откинувшись назад. Под стопу и голеностопный сустав лучше положить валик или подушки. Кроме того, в первые две недели после операции рекомендуется соблюдать домашний режим, чтобы вы могли обеспечить ногам указанное выше положение. Если у вас имеются (или имелись ранее) проблемы с позвоночником или тазобедренными суставами, нужно попытаться поднять ногу хотя бы чуть выше уровня паха. Вставать для того, чтобы сделать необходимые дела, например, сходить в туалет, рекомендуется на пять минут в течение каждого часа, а затем следует опять принять положение полулежа и приподнять ногу.

После того как рана полностью заживет, ваш хирург скажет вам, когда можно начинать регулярный массаж ткани вокруг раны и физические упражнения, чтобы ускорить выздоровление. Для уменьшения отека можно приложить пакет со льдом, к тому же эта процедура окажет и обезболивающий эффект. Прежде чем прикладывать лед, следует прикрыть поврежденную область ноги полотенцем. Если по какой-то причине у вас не оказалось льда, можно воспользоваться пакетом с замороженным овощами. Прикладывайте пакет на 10 минут по нескольку раз в день. Это поможет уменьшить любой отек мягких тканей.

Не ждите быстрых результатов — полное избавление от отеков может занять несколько месяцев. Однако существует небольшой риск того, что у пациента и дальше сохранится отечность — она станет хронической. Это возможно в том случае, если он не соблюдает послеоперационные рекомендации врача.

Помните, что любое увеличение отека, боли, появление чувства покалывания или раздражение вокруг области хирургического вмешательства через несколько дней или недель после операции не является нормальным, и в этом случае необходимо обратиться к вашему хирургу. Если вам не удается связаться с хирургом, обратитесь к своему врачу поликлиники.

Чувствительность рубца

Изменение чувствительности происходит из-за того, что во время операции повреждаются тонкие нервные окончания, которые обеспечивают иннервацию кожи. Подобное неизбежно, поскольку нервные окончания не видны невооруженным глазом. Обычно такие нервные волокна восстанавливаются без каких-либо проблем, однако у отдельных пациентов может развиться повышение чувствительности тканей вокруг рубца. После снятия повязок, подсыхания и заживления раны важно принять меры для уменьшения чувствительности рубца. Конечно, в этом случае у пациента нет особого желания прикасаться к рубцу, так как это связано с возникновением некомфортных ощущений, однако это необходимо делать. Массируйте рубец с применением крема и прикасайтесь к нему как можно чаще. Это позволит ослабить реакцию нервов, и в конечном итоге рубец перестанет быть таким чувствительным. Вспомните, что вы делаете, когда ударитесь косточкой на внутренней поверхности локтевого сустава. Вы растираете место ушиба.

Онемение

Такое состояние может быть результатом травмы нерва, который осуществляет иннервацию определенного участка кожи. Данная травма может развиться в том случае, если нерв был перерезан (обычно речь идет об очень маленьких веточках нервов, которые невидимы невооруженным глазом). Кроме того, такое состояние может быть результатом сдавления, кровоизлияния или растяжения нерва во время операции, что обычно может произойти при раздвигании нервов и мягких тканей. Во всех подобных случаях полное восстановление чувствительности неизбежно, однако процесс восстановления может занять от нескольких месяцев до года.

Очень редко пересечение нерва во время хирургической операции может быть сделано намеренно (обычно это необходимо для получения доступа к тканям), и это может стать причиной стойкой потери чувствительности. Риск возникновения подобных осложнений возрастает при проведении хирургической ревизии раны, когда из-за значительного количества рубцовой ткани нерв становится трудно различить.

Неврома

Такое осложнение может возникнуть в том случае, если пересеченный нерв, в попытках восстановиться, значительно увеличивается в размерах. Зона в области невромы весьма чувствительна и болезненна. В этом случае может возникнуть необходимость направления пациента к специалисту неврологу для купирования боли, а также может потребоваться хирургическое вмешательство для погружения невромы в более глубокие ткани. К счастью, подобные осложнения возникают чрезвычайно редко.

Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС)

Скажем прямо — это недостаточно изученное состояние. В большинстве случаев пусковым моментом для развития КРБС является возникновение повреждения, которое само по себе может быть неопасным. У некоторых людей это состояние возникает после хирургического вмешательства. Чаще всего КРБС начинается вскоре после получения травмы, но у него может быть и отсроченное начало.

При этом пациенты ощущают сильную изнуряющую боль, интенсивность которой намного превышает обычно ожидаемую. Наиболее частыми симптомами являются болевые ощущения, которые могут быть жгучими, пульсирующими или колющими. Движения поврежденной части тела или прикосновения к ней могут быть непереносимыми.

Болевые ощущения могут концентрироваться в одной конечности, но могут и распространяться на другие части тела. Кожа в пораженной области иногда становится настолько чувствительной, что даже слабое прикосновение, дуновение или изменение температуры могут вызвать сильную боль. В пораженной области может развиться отечность, а кожа в таком месте обычно выглядит натянутой и блестящей. Суставы могут стать тугоподвижными, а в пораженной области возможны колебания температуры и окраски кожи (она может бледнеть, стать ярко-красной, пурпурной или синюшной).

В части случаев боль становится сильной и постоянной, в другой — она усиливается в условиях физического или эмоционального стресса.

Науке пока неизвестно, из-за чего возникает подобное состояние, но считается, что его развитие обусловлено аномальной реакцией организма на повреждение. Растет количество данных в пользу того, что это состояние является системным заболеванием. У большинства пациентов с КРБС нет реального повреждения нервов — это заболевание ранее было известно под названием «рефлекторная симпатическая дистрофия» (РСД).

КРБС может развиться у любого человека, но его распространенность среди женщин обычно в три раза больше, чем среди мужчин. Развитию синдрома подвержены люди любого возраста, но в среднем симптомы начинают проявляться в возрасте около 50 лет.

Имеются данные о том, что на развитие КРБС влияют как физические, так и психологические факторы. Развитие КРБС у пациентов может сопровождать тревожные или депрессивные состояния.

Диагностика синдрома сложна, поставить диагноз можно при появлении спонтанной боли или при возникновении боли от воздействий, которые в норме болевых ощущений не вызывают. Интенсивность боли при этом непропорциональна воздействию. Кроме того, возникают признаки развития отека, в участке поражения меняется характер кровотока в коже, появляется аномальное потоотделение. Но, повторимся, врачам не удается четко идентифицировать причину возникновения таких симптомов. Специфических проб для диагностики КРБС не существует.

Лечение проводится с привлечением различных специалистов. Ключевым элементом является применение физиотерапии, цель которой — уменьшение чувствительности пораженного участка тела, восстановление двигательных функций. К потенциально полезным способам физиотерапевтического воздействия относятся применение контрастных (теплых/холодных) водных ванночек, десенсибилизирующий массаж, постепенное увеличение нагрузки на пораженную часть тела и использование чрескожной электростимуляции нервов (ЧКЭН). Кроме этого, пациента консультирует специалист по боли (врач, который специализируется на лечении болевого синдрома). Он может назначить лекарственные препараты для борьбы с болью.

Поскольку данное состояние является самоограничивающимся, прогноз обычно благоприятный, но продолжительность проявления симптомов может быть очень различной. Важным условием быстрого исцеления является ранняя диагностика подобного состояния.

Повреждение нерва, связанное с периферической блокадой нерва

Во время проведения большинства операций, пока вы погружены в сон, хирург выполняет блокаду нервов, чтобы уменьшить болевые ощущения и чувство дискомфорта в послеоперационный период. Очень редко (<0,5%) при этом может произойти повреждение нерва, которое практически всегда носит временный характер.

Если Вы подозреваете у себя наличие любого повреждения нерва, обратитесь к Вашему хирургу. Если врач заподозрит серьезное повреждение нерва, вас могут направить на консультацию к специалисту по лечению боли.

Небольшое кровотечение после операции является нормой. Поэтому нормальным и ожидаемым является появление небольших гематом, которые, по сути, просто представляют собой скопление крови в мягких тканях. Кроме того, нет ничего необычного в том, что некоторое количество крови пропитывает повязку, особенно когда вы впервые после операции встаете на ноги, нагружая при этом стопы. Поднимите ноги, и кровотечение должно остановиться.

Если кровотечение продолжается, обратитесь к вашему хирургу. Если у вас нет возможности связаться с хирургом, позвоните в отделение или свяжитесь со своим врачом в поликлиники. Если вы ляжете и приподнимете ваши стопы, риск кровотечения уменьшится.

Некоторые заболевания и деформации стопы и голеностопного сустава лечатся либо посредствам создания искусственного перелома кости (остеотомия) с перемещением ее в более благоприятное положение, либо путем сращивания одной кости с другой (артродез). Продолжительное по времени заживление или сращение кости называют «замедленным». Обычно полное сращение костей происходит в течение трех месяцев после операции. Если имеются некоторые небольшие рентгенологические признаки образования костной мозоли в области остеотомии, но полной консолидации перелома в течении трех месяцев с момента операции не наступило, то можно говорить о замедленном сращении.

В случае неэффективного заживления или сращивания кости, что подтверждается клинически и рентгенологически, говорят о не сращении кости или ложном суставе. У некоторых людей заживление происходит медленнее, чем у остальных, например, у курильщиков. Хирург может принять решение отложить проведение операции до тех пор, пока вы не прекратите курить.

К факторам риска относятся:

• Курение
• Слишком ранняя или слишком сильная нагрузка на стопу
• Пожилой возраст
• Предшествующие хирургические вмешательства
• Применение стероидных гормонов или иммуносупрессивных препаратов
• Диабет
• Плохое кровоснабжение (включая заболевания периферических сосудов)
• Место хирургического вмешательства
• Заболевания костей, связанные с нарушением обмена веществ (например, патология щитовидной железы)

Если несращение кости подтверждено с помощью компьютерной томографии, мы обсудим с вами возможность проведения ревизионного хирургического вмешательства. В некоторых случаях возможно появление стабильного фиброзного несращения («ложный сустав»), при котором пациент не испытывает боли, а в перспективе такое состояние может быть полностью бессимптомным. В подобных случаях можно провести лечение пациента без операции.

Если состояние несращения кости проявляется клинически, то проводимое затем хирургическое вмешательство обычно включает пересадку кости, размещение в месте несросшегося перелома дополнительных металлоконструкций и более длительное пребывание в гипсовой повязке.

За период с 2011 по 2014 гг. мы провели более 4000 операций, в результате которых имели место 5 случаев несращения, потребовавших дополнительного хирургического вмешательства.

Тугоподвижность — это уменьшение нормального объема движений в суставе. Тугоподвижность некоторых суставов после операции является нормой. Обычно это происходит из-за послеоперационной иммобилизации (особенно если стопа и голеностопный сустав находились в гипсовом лонгете) и отека пораженной конечности.

К счастью, у большинства пациентов это явление носит временный характер. Когда нога находится в правильном, приподнятом, положении, в состоянии покоя, отечность спадает. Этому способствует и использования пакета со льдом. Регулярные ежедневные двигательные нагрузки (особенно в сочетании с физиотерапевтическим воздействием) также помогут восстановить нормальную гибкость и объем движений сустава.

Полное восстановление нормального объема движений у пациентов, которые страдали тугоподвижностью сустава и до операции, может оказаться невозможным. Для отдельных операций некоторая степень тугоподвижности может стать неизбежным следствием — она является известным осложнением хирургического вмешательства. В подобных случаях хирург может порекомендовать вам провести определенные манипуляции с применением обезболивания, сделать внутрисуставные инъекции кортикостероидных препаратов, чтобы уменьшить воспаление в суставе, либо осуществить дополнительное хирургическое вмешательство с целью удаления рубцовой ткани и освобождения сустава.

При этом следует помнить, что хирургическое вмешательство несет в себе риски и возможно дальнейшее разрастание рубцовой ткани. Профилактика всегда более предпочтительна, чем лечение. Неукоснительное соблюдение послеоперационных рекомендаций способно снизить риск развития тугоподвижности сустава.

Итак, чтобы по возможности избежать тяжелых осложнений после операции, следует соблюдать следующие рекомендации. В течение двух недель после операции необходимо дать ноге покой, при этом ее надо приподнять, подложив под нее валик или подушку. Таким образом, можно уменьшить отеки. Рекомендуется как можно раньше начать делать упражнения, направленные на восстановление двигательной активности всех неиммобилизированных суставов, например, движения пальцами ног и движения в голеностопном суставе (если возможно). Упражнения для восстановления объема пассивных движений начинать сразу после заживления раны. Добавить к этому регулярные сеансы физиотерапии для восстановления всех функций пострадавшего сустава.