Спортивные травмы стопы и голеностопного сустава

Спорта без травм не бывает, даже несмотря на все предпринимаемые усилия по их профилактике. Особенно часто разные повреждения встречаются в беговых видах спорта, прыжках, а также единоборствах.

Основные задачи спортивной медицины — агрессивная реабилитация и максимально быстрое возвращение к занятиям спортом, при условии, конечно, что это не отразится отрицательным образом на репаративных (восстановительных) процессах и обеспечит пациенту лучший в его ситуации результат.

Поскольку в спорте главным определяющим фактором является время, особое внимание в нашей работе мы уделяем ранней диагностике и лечению травм спортсменов. Это касается и показаний к хирургическому лечению.

Еще одним ключевым моментом спортивной медицины является профилактика травм, которая требует понимания их причин. В последние годы объем наших познаний в области спортивной медицины в значительной степени расширился.

Неотъемлемой частью хирургии стопы и голеностопного сустава стали артроскопические методики лечения, которые и на сегодняшний день продолжают развиваться и активно внедряться в клиническую практику.

Основными трендами в современной спортивной медицине является активное применение магнитно-резонансной томографии (МРТ) и новых технологий в реабилитации.

Особое внимание уделяется анатомичному восстановлению или реконструкции поврежденных структур, при этом учитываются высокие требования, предъявляемые к качеству фиксации или реконструкции у спортсменов.

Все чаще в спортивной медицине применяются миниинвазивные и чрескожные хирургические доступы, эндоскопические методики, биоабсорбируемые импланты, факторы роста и костные заместители, а также аллографты и тканевая инженерия.

В настоящем разделе мы рассмотрим инновационные хирургические методики лечения пациентов со спортивными травмами.

Первое упоминание о спортивной травме голеностопного сустава можно встретить в трудах древнегреческого историка Геродота Галикарнасского: он описал случай, когда персидский царь Дарий I во время охоты подвернул голеностопный сустав.

У Геродота также можно встретить и первое в западной медицине упоминание об использовании упражнений как метода лечения. Это и неудивительно, поскольку легкоатлетические соревнования в те времена были неотъемлемой частью религиозных праздников, проводимых в Олимпии, Дэльфах, Немее и Коринфе, а первой датой Западного календаря стало спортивное событие — Олимпиада 776 года до н. э.

Паре первым заострил внимание на упражнениях как неотъемлемой части реабилитационного лечения при переломах. Для нынешних врачей, занимающихся лечением спортсменов, такой подход — вся суть спортивной медицины.

Занятия физкультурой уже стали неотъемлемой частью нашего общества, однако любые виды спорта, а также активного отдыха сопряжены с риском получения травм. Это естественные последствия нашего желания превзойти собственные физические возможности и наших состязаний в этом с себе подобными.

Одной из задач спортивной медицины является снижение рисков для здоровья, связанных с занятиями спортом, за счет выявления и сдерживания возможных факторов этих рисков.

Травмы стопы и голеностопного сустава в спорте чаще всего связывают с такими факторами, как анатомические и биомеханические особенности у спортсмена, недостаточная гибкость суставов, недостаточная мышечная сила, мышечный дисбаланс, используемая обувь и ортопедические приспособления, характер грунта.

Анатомические и биомеханические особенности у спортсмена

Травмы спортсменов напрямую связаны с их определенными анатомическими особенностями.

Так, например, атлеты с пониженным сводом стопы в большей степени подвержены травмам при занятиях бегом. В связи со снижением продольного свода и особой установкой пяточной кости у спортсмена меняется биомеханика стопы, а риск травмы увеличивается практически в семь раз.

Танцоры — еще одна категория людей, которые как и бегуны имеют больший шанс получить травму из-за особенностей анатомии и биомеханики стопы, а также из-за неправильной техники выполнения упражнений.

Предварительные разогрев и растяжка уже в течение долгого времени считаются теми мероприятиями, которые помогают предотвратить получение травмы.

Недостаточная гибкость суставов это основной фактор, ответственный за появление тех или иных связанных с занятиями спортом проблем.

Недостаток гибкости стопы и голеностопного сустава или ограничение движений в тех или иных суставах встречается при самых различных заболеваниях или состояниях, однако в спорте чаще можно встретиться с ситуацией, когда изменения ограничиваются одним суставом, как это бывает, например, при тарзальной коалиции.

До того момента как коалиция начинает проявлять себя, спортсмен уже может добиться определенных результатов, однако потом на его пути появляется препятствие, и он вынужден обратиться за медицинской помощью. Обычно атлеты с тарзальными коалициями указывают на частые травмы голеностопного сустава и стопы в прошлом, однако особого значения этому до установки точного диагноза они не придают.

Ограничение движений в голеностопном суставе является фактором, связанным с развитием болевого синдрома в переднем отделе сустава и наблюдаемым у лыжников. Нередко при этом можно обнаружить остеофиты переднего края большеберцовой кости и шейки таранной кости.

Результатом образования костных остеофитов по краям голеностопного сустава может быть развитие импиджмент синдрома.

Ограничение движений в голеностопном суставе связывают и с другими проблемами стопы и голеностопного сустава — вальгусной деформацией первого пальца, артрозом первого плюсне-фалангового сустава, подошвенным фасциитом, растяжениями связок голеностопного сустава, тендинитом ахиллова сухожилия. Все перечисленные состояния связаны с избыточным натяжением ахиллова сухожилия.

Ограничение движений в пальцах стопы может способствовать получению спортивной травмы. Недостаточный объем движений и ограничение тыльного сгибания первого плюсне-фалангового сустава называется hallux rigidus.

У танцоров с приобретенным hallux rigidus ограничение тыльного сгибания большого пальца стопы наиболее выражено.

Ограничение движений в других плюсне-фаланговых суставах наблюдается у пациентов с болезнью Фрейберга.

Ограничение движений, связанное с поражением межфаланговых суставов пальцев стопы, при отсутствии сопутствующей деформации этих пальцев редко становится источником проблем. В свою очередь молоткообразные и молоточкообразные деформации у спортсменов обычно требуют хирургического лечения.

Другой вариант изменения подвижности суставов — гипермобильность — также может быть источником проблем в стопе и голеностопе у спортсменов.

Патологическая гипермобильность является проявлением ряда заболеваний соединительной ткани, например, синдрома Элерса-Данло, синдрома Марфана, синдрома Ларсена, синдрома Дауна, гиперлизинемии, гомоцистеинурии и несовершенного остеогенеза.

Синдром гипермобильности, не связанный с известными заболеваниями соединительной ткани, также описан как потенциальный источник проблем костно-мышечной системы, в т. ч. синовитов голеностопного сустава.

В некоторых видах спорта, а также в балете и гимнастике всегда отдается предпочтение более гибким атлетам. Танцоров специально отбирают, исходя из гибкости стоп и голеностопных суставов. То же касается гимнастов и прыгунов с трамплина в воду, для которых максимальное подошвенное сгибание стопы в голеностопе, когда она составляет с голенью красивую прямую линию, не менее актуально.

В хорошей гибкости суставов, безусловно, есть объективные преимущества, однако есть у нее и обратная сторона. Ученые и врачи заметили, что частота травм выше у тех танцоров балета, у которых выше мобильность суставов. В стремлении добиться необходимого подошвенного сгибания в голеностопе танцор балета может столкнуться с задним импинджментом голеностопного сустава, гипертрофированным задним отростком таранной кости, остеофитом пяточной кости или os trigonum.

Патологическое усиление мобильности сустава называется нестабильностью. Например, у пациентов с хронической нестабильностью голеностопного сустава по сравнению со здоровыми людьми наряду с нарушением целостности связочного аппарата имело место снижение проприоцептивной чувствительности, а также уменьшение силы некоторых групп мышц голени. В связи с этим при нестабильности возрастает вероятность повторных травм. При физиологической гипермобильности такого не бывает.

Отличить эти два состояния порой бывает достаточно сложно.

Мышечная сила

Давно известно, что слабые мышцы являются предрасполагающим фактором развития травм. К примеру, слабые малоберцовые мышцы способствуют обычно растяжениям связок голеностопного сустава, и поэтому одной из задач реабилитации является их укрепление.

Мышечный дисбаланс также рассматривается как предрасполагающий фактор травмы. Например, нормальное соотношение силы разгибателей и сгибателей коленного сустава составляет примерно 5 : 4, то есть первые чуть сильнее вторых. Если этот баланс по каким либо причинам нарушен, то риск травмы увеличивается.

Разница в силе мышц между правой и левой ногой, превышающая 10 %, также увеличивает вероятность получения травмы.

Учитывая это, упражнения, направленные на восстановление мышечной силы и баланса, стали неотъемлемой частью любой реабилитационной программы, будь то реабилитация после травмы или реабилитация после операции. Более того, силовые тренировки является обязательным компонентом любой тренировочной программы как у любителей, так и у профессионалов.

С позиций спортивной медицины качество спортивной обуви напрямую связано с количеством травм стопы и голеностопного сустава.

Одной из распространенных причин, которой порой не уделяется достаточного внимания, является неподходящая по размеру обувь. Среди обычных людей это является наиболее распространенной причиной жалоб на проблемы со стопами, аналогичная тенденция наблюдается и среди спортсменов. Даже если эти жалобы минимальны, это компенсируется их постоянством.

Неправильно подобранная по размеру обувь может стать источником постоянного давления и связанного с этим болевого синдрома, например, при вальгусной деформации большого пальца или варусной деформации пятого пальца (деформация тэйлора), либо вызвать развитие метатарзалгии.

Если спортивная обувь оказывается слишком просторной, стопа в такой обуви начинает скользить, что приводит к формированию мозолей и пузырей. Если обувь слишком тесная, пальцы в ней окажутся сдавленными, что может привести к повреждению ногтевых пластинок или развитию «черных пальцев» у бегунов.

Новый тип проблем появился при использовании слишком тесных лыжных ботинок, в которых избыточное давление оказывается на уровне голеностопного сустава, что может стать причиной нейропатии заднего большеберцового или поверхностного малоберцового нервов.

Использование неподходящих ботинок коньков может привести к тендиниту сухожилия задней большеберцовой мышцы или клинике со стороны добавочной ладьевидной кости при ее наличии.

Раздражение ахиллова сухожилия и развитие позадипяточного бурсита возможны при ношении любого типа обуви, а особенно обуви с жестким задником.

Тщательный подбор обуви обычно позволяет избавиться или избежать описанных проблем гораздо проще и эффективней, чем хирургическое вмешательство.

Обувь может также быть источником проблем такого плана как недостаточная амортизация и недостаточная фиксация.

Нагрузки, порой запредельные, на те или иные участки стопы и голеностопный сустав считаются весьма важным фактором, способствующим спортивным травмам. Значительную их часть составляют вертикальные ударные нагрузки, поэтому амортизация или поглощение нагрузок является важной функциональной характеристикой спортивной обуви.

Зафиксировано снижение частоты стрессовых травм у военных при использовании во время тренировок обуви с неопреновыми стельками. У танцоров также отмечены положительные результаты использования обуви с более выраженными амортизирующими свойствами.

Спортсмены выступают и тренируются на специально отведенных площадках внутри помещений или на открытом воздухе. Именно здесь травмы и возникают, поэтому очевидна необходимость проанализировать взаимосвязь между видом покрытия спортплощадки и количеством травм, на нем происходящих.

В первую очередь причиной проведения подобных исследований послужило появление искусственных травяных покрытий и связанные с этим подозрения, что частота травм на них стала выше. На этот предмет было много рассуждений как в непрофессиональных, так и в медицинских кругах, а споры, насколько и каким образом различия в характере покрытий спортивных площадок (искусственный или естественный грунт) увеличивают риск спортивных травм, продолжаются по сей день.

Искусственный грунт последнего поколения лишь незначительно отличается от естественного в отношении частоты травм, исключение существует, пожалуй, лишь для травм голеностопного сустава, которые происходят на нем несколько чаще.

Наибольшее внимание по понятным причинам всегда уделялось искусственным покрытиям, однако травмы происходят и на естественном грунте. Особенно это касается ситуаций, когда травяной покров не получает должного ухода. Отмечено, что на ухоженных спортивных игровых полях частоты травм у, например, футболистов снижается на 30 %.

В беговых дисциплинах частота получения травм возрастает на твердых (бетонных) покрытиях и холмистой местности.

Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии